2020nccn乳腺癌指南_2012中国版乳腺癌指南

1.乳腺导管内原位癌术后需要放疗么？

2.乳腺癌治疗完后吃什么能提高免疫力

因为姚贝娜的乳腺癌从早期发展到了晚期，以至于到达乳腺癌晚期的时候，一方面治疗难度已经最难，另一方面在乳腺癌晚期的时候，姚贝娜放弃了治疗，所以姚贝娜在面对乳腺癌晚期的时候，最终也只能凄惨离世。而这一切，要怪只能怪在她自己身上，本来在乳腺癌早期痊愈之际，姚贝娜确实有大概率存活的机会。

乳腺癌早期的治愈率可以达到90%以上，可这仅限于乳腺癌早期，相较于其他癌症来说，乳腺癌的临床治愈率还是相当高的。如果错过乳腺癌早期治疗的黄金时刻，那么当乳腺癌发展到晚期的话，治愈率就会从原来的90%以上急速降落到10%以下。

姚贝娜最早发现乳腺癌的时候确实是早期，而且当时也很爽快地做了手术，本该是华丽转身之后，回归现实生活的美丽天使，可谁也没想到……

（一）姚贝娜去世6年，生前歌声依旧闪耀着

转眼间已经来到了2021年，距离姚贝娜离世也已经是第6个年头了。很多人依旧记得姚贝娜的名字，但已经很难想起姚贝娜生前的模样了。2020年9月，歌手张碧晨在个人微博上发布了一句“生日快乐”，知晓的人都懂，这是张碧晨在发文悼念姚贝娜。

每每谈及姚贝娜的话题，几乎听到的人总是一股感叹的语气。因为在人生风华正茂的时候，33岁的姚贝娜永远离开了人间。尽管姚贝娜早早离开了我们，可人间依旧有很多人在每年的固定时刻发文悼念着姚贝娜。还记得她那独特的嗓音，还听着她留给人间的一些歌曲。

4岁学情9岁登台演出的姚贝娜，在2000年考入中央音乐学院，这样的一份殊荣，对于当时的同龄人来讲。确实已经是特别高的门槛了，但对于对音乐有天赋的姚贝娜来说，可能考入中央音乐学院，只是最初的一份梦想，更是最基本的一份初衷。

（二）初次与死神擦肩而过，姚贝娜勇敢面对

姚贝娜真正火起来是在2013年的《中国好声音》，当时我记得姚贝娜获得了全国八强的好成绩。当然这只是在他得知自己患有乳腺癌之日后的信息，2011年前后，姚贝娜经体检，得知自己患有乳腺癌。这虽然说是一个坏消息，但乳腺癌早期的诊断，却又将她从死神手里夺了回来。

因为发现得比较早，因为只是乳腺癌早期，因为乳腺癌早期的治愈率有90%以上，所以很快一段时间内，姚贝娜术后痊愈的速度也很快。这对于所有患有乳腺癌早期的病人来说都是一个好消息，因为姚贝娜就是乳腺癌早期痊愈的经典病例之一。

当初姚贝娜痊愈出院之后，负责她的主治医生就曾多次告诫她，一定要定期复查，以防癌症复发。出院之后的姚贝娜便迅速遁入了自己的演艺事业当中，如火如荼的事业对她来说是件好事，可她当时的身子是刚刚从乳腺癌病魔手里挣脱出来的。

姚贝娜当时忙到了什么地步了呢？忙到了连复查的时间都没有，如果能够让时间倒退，回到姚贝娜事业正繁忙的那个阶段，让她看一看自己最后的结局。只不过时光已逝，斯人已逝，终究还是回不去了。忙到不能再忙的演艺事业，最终让姚贝娜措施了，复查和治疗最好时机。

（三）三年如火如荼的繁忙，最终还是把自己拉回了死神面前

负责姚贝娜的主治医生曹迎明曾接受访时说道：“乳腺癌早期痊愈之后。本来癌症的复发率只有不到5%。可拖到最后错过了最好时机，硬生生的变成了100%”。从曹医生的这句话里，我们能够听到，姚贝娜繁忙的事业，最终让癌症复发率达到了100%。

等到2014年，当姚贝娜再次因为身体体质恶化，进入到医院进行检查的时候。这一切都早已落下帷幕，癌细胞已经扩散和转移，甚至已经转移到脑。这就意味着乳腺癌已经发展到晚期了，不管是中医还是西医，面对乳腺癌晚期的患者，似乎都已经无力回天。

而且临床上不到10%的治愈率，就算姚贝娜依旧选择治疗，那也绝不可能恢复到之前的痊愈状态。更何况姚贝娜面对这次癌症，她最终选择了不治疗。所以结合我开头的观点，姚贝娜之死忽然令人惋惜，可这一切的一切都要归结于她自己。

乳腺导管内原位癌术后需要放疗么？

可以，这个牌子好含硒量高，安全无副作用，化疗后水肿可能是人体自身分泌水分，起到稀释化疗药物的目的，待化疗药物代谢完后可能会逐步好转。

每次化疗后晚间（至少停止输液半小时后），用热毛巾热敷局部，肿胀疼痛者用硫酸镁湿热敷；用生土豆切片敷在患处，对化疗或一般输液所致的肿胀疼痛起到很好的作用。

滋补中药灵芝历来被认为是护命强身的灵药，但对于肿瘤患者来说，灵芝却不可以直接服用。这是因为灵芝中的有些成分会促进癌细胞的繁殖，使得人变得更加的消瘦，补得越多，害处越大。因此，对于饮食情况不好、免疫力的低下的患者可以选择富硒麦芽粉，帮助减轻化疗反应，稳定白细胞的数量，提高患者免疫力效果是很明显的，高效无毒，可以长期服用。

乳腺癌治疗完后吃什么能提高免疫力

10年代，第一次发现了乳腺导管内原位癌（DCIS）。在美国，每年有60000例DCIS病例，约占新诊断乳腺癌病例的四分之一。虽然DCIS属于癌前病变，但是需要积极治疗。如果不治疗，DCIS可以发展为浸润性癌，引起死亡。2005年的回顾例分析结果显示，在少数病例中，无积极治疗的乳腺癌死亡率约为10%-20%。近期的数据显示，积极治疗后的DCIS死亡率只有3.3%。这种差异与10%的同侧浸润性乳腺癌复发率（IBTR）有关，即使接受治疗（无放射治疗）的患者也是如此。目前，依据多个里程碑式试验结果来确定DCIS治疗方案。乳房肿瘤切除必须与放射治疗合用，以便减少局部复发率（特别是浸润性复发），随后加用抗雌激素治疗提升局部控制率。但是对DCIS的临床特点和基因特点有更多了解后，治疗相关风险不仅关系到治疗强度和不良反应，而且关系到身体、情感、经济等各方面。

确定放射疗法治疗DCIS的地位

4个里程碑式试验确定了放射疗法治疗DCIS的地位。4个随机试验比较了乳房肿瘤切除后放疗和无放疗的效果，分别是美国国家外科治疗乳腺和肠道项目（NSABP）B-17试验、SweDIC试验、欧洲癌症研究和治疗组织10853试验、英国癌症研究协作组织试验。每个试验都证实加用放射疗法能减少50%的同侧浸润性乳腺癌复发率（IBTR）。所有4个研究都证实了加用放疗能显著减少浸润性复发、减少乳腺癌死亡率。但是这些试验或对这些试验的荟萃分析结果未能证实放射疗法能延长患者总生存时间。

DCIS治疗去放疗的尝试

由于放射疗法未能延长患者总生存时间，研究人员观察了低风险DCIS患者不用放疗的效果。美国东部肿瘤协作组（ECOG）E5194试验纳入肿瘤大小≤2.5cm的低级别/中等级别DCIS患者、肿瘤大小≤1.0cm的高级别DCIS患者共700名。肿瘤边缘阴性最小距离为3mm。随访12年后，1/2级DCIS患者发生同侧浸润性乳腺癌复发率（IBTR）为14%、3级DCIS患者发生IBTR为25%。在这期间两组的复发率都保持平稳状态。

丹娜法伯医院的试验提供了另一份数据。该试验纳入肿瘤大小＜2.5cm、肿瘤边缘阴性≥1cm、1/2级DCIS术后患者。在这些低风险患者中，8年的局部复发率＞13%，其中三分之一的患者是浸润性复发。

肿瘤放射治疗组（RTOG）9804试验同样评估了无放疗时DCIS治疗效果。与ECOG和丹娜法伯的单组试验不同，该试验患者接受保乳手术（BCS）后随机分入有放射治疗组和无放射治疗组。该试验低风险定义与ECOG试验稍有不同，肿瘤大小≤2.5cm、肿瘤边缘阴性最小距离为3mm、1/2级DCIS患者。由于获益不明显，提前终止了试验。但是即便在低风险人群中，放射疗法能显著降低同侧浸润性乳腺癌复发率（IBTR）（7年随访，有放疗1% vs 无放疗7%；P＜0.001）。另外，患者对放疗的耐受性良好。两组的3级急性毒性发生率相同（约4%），放疗组晚期毒性反应发生率＜1%。RTOG 9804试验回应了ECOG试验结果，低风险患者如果不用放疗每年增加复发风险1%。需要注意的是，这些研究没有常规使用抗雌激素治疗。抗雌激素治疗比例分别为丹娜法伯试验0%、ECOG试验30%、RTOG 9804试验两组加起来62%。如果所有的患者都接受抗雌激素治疗，那么放疗作用不那么明显。但是即便在严格监测的试验中激素治疗依从性也不高。专门评估内分泌治疗的NSABP B-35试验中患者依从性只有70%。

DCIS治疗去不掉放疗

有些人认为，由于没有随机临床试验能证明放疗能延长患者总生存时间，那么很多DCIS患者乳房肿瘤切除后不用接受放疗。在随访过程中密切监测病情，如有指征时放疗可当做挽救性治疗。但是放疗不能延长患者生存时间不等于没作用。10年的DCIS相关乳腺癌特定死亡率只有3%。

比较总生存时间上的显著性差异，需要足够大的样本量。这就是基于人口的数据变得有用的原因。大数据不仅可以提供国家基本情况，而且可以让医生有足够的样本量评估治疗方案是否对疾病产生显著疗效。

对美国DCIS治疗和疗效的监测、流行病学、最终效果的研究（Sagara等）结果给了些提示。30000名患者的死亡率约为2%。但是加用放疗能降低死亡率，有放疗1.8% vs 无放疗2.1%。尽管有这些改善，约有40%的DCIS患者从未接受过放疗。值得注意的是放疗改善患者生存时间与以下3个因素有关：高级别肿瘤、年龄小于60岁、较大肿瘤。这些发现是个别随机对照试验中未能提到的。

Smith等在2006年首次提出了预后评分方法，涉及诊断年龄、肿瘤级别、肿瘤大小、粉刺病史等因素。Sagara等的试验结果显示，预后评分4分或5分（包含5分以上评分）患者使用放疗后减少了70%的死亡率，预后评分5分患者中也存在5%的差异（P=0.03）。这个发现在早期乳腺癌协作组织浸润性癌荟萃分析中得到证实，成为早期浸润性乳腺癌患者接受保乳手术和放疗能减少死亡率的重要证据。

预测因素可以帮助医生区分哪些患者更适合做放疗。前面所讲的Smith预测评分是有效的预测工具；另一个评分工具Van Nuys预测指数，但没有广泛使用，没有得到外界广泛认可。肿瘤基因分析成为区分低、中、高风险DCIS患者的新方法。先前提到的ECOG亚组分析结果显示，低、中、高风险DCIS患者浸润性复发率分别为4%、12%、19%。近期的大样本量基因分析再次证明Oncotype DX DCIS评分可以预测局部复发。目前，关注点在低风险患者的高复发率（10年复发率为13%）和性价比。预测工具或肿瘤基因检测可以区分哪些患者获益于放疗的数据较少。在一些病例中，这些工具可以帮助医生和患者决定是否使用放射疗法。

另一个关注点是放疗DCIS的治疗周期。随机临床试验结果显示，全乳房大分割放疗（3周）与标准放疗（5周）的疗效和安全性相同。加拿大单中心试验和区域分析研究也观察了大分割放射疗法治疗DCIS患者效果。此外，乳腺局部加速放疗时间小于1周（放疗），且没有降低局部控制率，可作为特定DCIS患者的标准治疗方案。特定DCIS患者接受大分割和乳腺局部加速放疗能减少治疗时间超过50%，既能治疗肿瘤，又能保证胸部完整性。

ACR指南和NCCN指南

美国放疗协会（ACR）和美国国家综合癌症网络（NCCN）指南支持放疗作为所有DCIS患者常规疗法。因为，没有明确数据证明可以放弃放疗。但是年龄较大和/或有明显合并症患者单做乳房肿瘤切除。这些指南中提到的影响治疗决策的因素有，患者年龄、合并症、局部复发的可能性（基于肿瘤级别、边缘、受体状态）等。需要记住的是3级以上或边缘阳性肿瘤患者复发风险高。

结论：研究者认为保乳手术放疗是大部分乳腺导管内原位癌患者的标准治疗方案。放疗不仅减少局部复发，而且还可以减少浸润性复发。预后评分和肿瘤基因检测等工具尚不能区别哪些患者接受放疗后减少浸润性复发。

参考文献

1.Virnig BA, Tuttle TM, Shamliyan T, Kane RL. Ductal carcinoma in situ of the breast: a systematic review of incidence, treatment, and outcomes. J Natl Cancer Inst. 2010;102:170-8.

2.Ward EM, DeSantis CE, Lin CC, et al. Cancer statistics: breast cancer in situ. CA Cancer J Clin. 2015;65:481-95.

3.Collins LC, Tamimi RM, Baer HJ, et al. Outcome of patients with ductal carcinoma in situ untreated after diagnostic biopsy: results from the Nurses Health Study. Cancer. 2005;103:1778-84.

4.Sanders ME, Schuyler PA, Dupont WD, Page DL. The natural history of low-grade ductal carcinoma in situ of the breast in women treated by biopsy only revealed over 30 years of long-term follow-up. Cancer. 2005;103:2481-4.

5.Narod SA, Iqbal J, Giannakeas V, et al. Breast cancer mortality after a diagnosis of ductal carcinoma in situ. JAMA Oncol. 2015;1:888-96.

6.Eusebi V, Feudale E, Foschini MP, et al. Long-term follow-up of in situ carcinoma of the breast. Semin Diagn Pathol. 1994;11:223-35.

7.Wapnir IL, Dignam JJ, Fisher B, et al. Long-term outcomes of invasive ipsilateral breast tumor recurrences after lumpectomy in NSABP B-17 and B-24 randomized clinical trials for DCIS. J Natl Cancer Inst. 2011;103:478-88.

8.Fisher B, Costantino J, Redmond C, et al. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. N Engl J Med. 1993;328:1581-6.

9.Holmberg L, Garmo H, Granstrand B, et al. Absolute risk reductions for local recurrence after postoperative radiotherapy after sector resection for ductal carcinoma in situ of the breast. J Clin Oncol. 2008;26:1247-52.

10.Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, et al. Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet. 2000;355:528-33.

11.Houghton J, George WD, Cuzick J, et al. Radiotherapy and in women with completely excised ductal carcinoma in situ of the breast in the UK, Australia, and New Zealand: randomised controlled trial. Lancet. 2003;362:95-102.

12.Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Tamoxifen in treatment of intraductal breast cancer: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet. 1999;353:1993-2000.

13.Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, Correa C, McGale P, et al. Overview of the randomized trials of radiotherapy in ductal carcinoma in situ of the breast. J Natl Cancer Inst Monogr. 2010;2010:162-77.

14.Solin LJ, Gray R, Hughes LL, et al. Surgical excision without radiation for ductal carcinoma in situ of the breast: 12-year results from the ECOG-ACRIN E5194 study. J Clin Oncol. 2015;33:3938-44.

15.Wong JS, Chen YH, Gadd MA, et al. Eight-year update of a prospective study of wide excision alone for small low- or intermediate-grade ductal carcinoma in situ (DCIS). Breast Cancer Res Treat. 2014;143:343-50.

16.McCormick B, Winter K, Hudis C, et al. RTOG 9804: a prospective randomized trial for good-risk ductal carcinoma in situ comparing radiotherapy with observation. J Clin Oncol. 2015;33:709-15.

17.Margolese RG, Cecchini RS, Julian TB, et al. Anastrozole versus in postmenopausal women with ductal carcinoma in situ undergoing lumpectomy plus radiotherapy (NSABP B-35): a randomised, double-blind, phase 3 clinical trial. Lancet. 2016;387:849-56.

18.Sagara Y, Freedman RA, Vaz-Luis I, et al. Patient prognostic score and associations with survival improvement offered by radiotherapy after breast-conserving surgery for ductal carcinoma in situ: a population-based longitudinal cohort study. J Clin Oncol. 2016;34:1190-6.

19.Smith GL, Smith BD, Haffty BG. Rationalization and regionalization of treatment for ductal carcinoma in situ of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;65:13-1403.

20.Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, Darby S, McGale P, et al. Effect of radiotherapy after breast- conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011;378:1707-16.

21.Silverstein MJ, Poller DN, Waisman JR, et al. Prognostic classification of breast ductal carcinoma-in-situ. Lancet. 1995;345:1154-7.

22.Solin LJ, Gray R, Baehner FL, et al. A multigene expression assay to predict local recurrence risk for ductal carcinoma in situ of the breast. J Natl Cancer Inst. 2013;105:701-10.

23.Rakovitch E, Nofech-Mozes S, Hanna W, et al. A population-based validation study of the DCIS Score predicting recurrence risk in individuals treated by breast-conserving surgery alone. Breast Cancer Res Treat. 2015;152:389-98.

24.Raldow AC, Sher D, Chen AB, et al. Cost effectiveness of the Oncotype DX DCIS Score for guiding treatment of patients with ductal carcinoma in situ. J Clin Oncol. 2016;34:3963-8.

25.Hiland JS, Owen JR, Dewar JA, et al. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: 10-year follow-up results of two randomised controlled trials. Lancet Oncol. 2013;14:1086-94.

26.Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN, et al. Long-term results of hypofractionated radiation therapy for breast cancer. N Engl J Med. 2010;362:513-20.

27.Ciervide R, Dhage S, Guth A, et al. Five year outcome of 145 patients with ductal carcinoma in situ (DCIS) after accelerated breast radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83:e159-e164.

28.Lalani N, Paszat L, Sutradhar R, et al. Long-term outcomes of hypofractionation versus conventional radiation therapy after breast-conserving surgery for ductal carcinoma in situ of the breast. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;90:1017-24.

29.Shah C, Vicini F, Wazer DE, et al. The American Brachytherapy Society consensus statement for accelerated partial breast irradiation. Brachytherapy. 2013;12:267-77.

30.Kaufman SA, Harris EE, Bailey L, et al. ACR Appropriateness Criteria? ductal carcinoma in situ. Oncology (Williston Park). 2015;29:446-58, 460-1.

31.National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Breast cancer. Version 2.2017. Updated April 6, 2017. s://.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf Accessed July 9, 2017.

乳癌病友在面对手术及化疗的整个过程，除了需要相当大的勇气和亲朋好友的关怀与支持外，对於应「如何补充营养」则是另外一个重要之课题。均衡的饮食与适当的营养，不仅可以遏止癌瘤的生长，还可以减轻药物的副作用；化疗期间调理好饮食、增加营养是完成化疗的必备条件。而，饮食的调养应以高热量、高蛋白、高维生素和适量的无机盐为原则；高热量食物的摄入，如米、面及杂粮，可确保人体的基本需求，也可帮助粘膜、毛发、肌肉等组织在遭受化疗摧残後的修复，增加身体的免疫力。另在化疗期间，病友们所需的蛋白质应比普通人增加许多；而，新鲜蔬菜水果可提供较多的维生素及无机盐，所以病友们应多吃蔬菜水果。化疗期间若病友们的副作用较严重，如食欲不振、腹胀等，可吃流质或半流质饮食；当药物反应消失後，则改为较软的食物或普通饮食。若出现恶心、呕吐时，进食时不要多喝水，并以少量多餐的方式来解决不适感。

但，日常食物种类繁多，要怎麼选择才能获得均衡的营养呢？当然，还是要以六大类基本食物为原则，每日均衡摄取每一大类食物。而每日所需的份量，建议如下：五谷根茎类：3~6碗、奶类：1~2杯、蛋豆鱼肉类：4份，蔬菜类：3碟，水果类：2个及油脂类：2~3汤匙；因每个人体型及活动量不同，可依个人需要增减五谷根茎类的摄取量。而许多研究指出，蔬果中含有不同的天然抗氧化营养素，包括：维生素A、C、E 等；所以，每日摄取5种蔬果能有效抑制癌的发生。富含维生素A的食品如：木瓜、芒果、南瓜、菠菜、清江菜、红萝卜；富含维生素C的食品有：芭乐、香吉士、奇异果、蕃茄、甜椒、花椰菜；富含维生素E的食品像：深绿色蔬菜、小麦胚芽、胚芽油、豆类。十字花科蔬菜如：花椰菜、油菜、芥菜、萝卜；不吃腌制、烟熏、烧烤的食物、不吃发霉的食物。化疗期间可多吃红肉：例如：牛、羊、猪肉；但是整个化疗疗程结束後，得少吃红肉，更忌肥肉。多喝白开水、少喝饮料。另外，饮酒应多加节制、绝不可过量，禁绝香烟、槟榔。

深海鱼增免疫力：

深海鱼含有大量omega3、6，有抗发炎、抗氧化等作用，可提高患者免疫力，

降低癌细胞增生的效果比淡水鱼好。乳癌患者应适量摄取蛋白质维持营养，海鲜

含丰富蛋白质，提醒吃深海鱼时，若担心有重金属污染问题，只要适量摄取，1

周约2到3次，并不会造成太大问题。而，海鲜较易腐坏，买後最好当天立

即食用，避免放在室温下超过1小时。另外，海鲜脂肪低、热量少，可和鸡、猪、

牛等动物性脂肪搭配食用，以避免肥胖问题或心血管疾病。

当令蔬果增免疫：

平时要多摄取颜色鲜艳的蔬果，最好每天选择3份蔬菜加上2份水

果，水果1份以一个拳头大小为原则。蔬果含有丰富维生素B群及植物性化合物等营养素，可增加人体免疫功能。提醒您：当出现胀气、胃酸过多的现象时，应减少摄取青椒、洋葱、蒜等产气食物的摄取，以免引起肠胃不适。