妇科肿瘤系列全项_妇科肿瘤nccn指南

1.吴小华的介绍

2.晚期卵巢癌及早治疗不要等，术后治疗也不能马虎！

3.什么叫卵巢癌铂类敏感

子宫肉瘤是一种恶性肿瘤，起源于子宫平滑肌组织、子宫间质、子宫内组织或子宫外组织。发病率大约在20%-40%，多见于30-50岁的妇女，产后妇女也多见。治疗产后子宫肉瘤是首选手术治疗，再进行放疗或化疗。

子宫肉瘤是什么

1、子宫肉瘤是一组起源于子宫平滑肌组织、子宫间质、子宫内组织或子宫外组织的恶性肿瘤。组织学起源多是子宫肌层，亦可是肌层内结缔组织或子宫内膜的结缔组织。发病率大约在20%-40%左右，多见于30-50岁的妇女，肉瘤可见于子宫各个部位，宫体部远较宫颈部常见约为15：1。子宫肉瘤占子宫恶性肿瘤的2-5%，好发年龄为50岁左右，而宫颈葡萄状肉瘤多见于幼女。因早期无特异症状，故术前诊断率仅30-39%。

2、子宫肉瘤是一种罕见的高度恶性的女性肿瘤。原发性子宫肉瘤较少见，宫颈肉瘤较宫体肉瘤更少见。继发性子宫肉瘤系由子宫肌瘤恶变而来。原发性子宫肉瘤的组织学分类复杂，简要分类为子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤、恶性苗勒管混合瘤（也有称为恶性中胚叶混合瘤或癌肉瘤者）、腺肉瘤及其他肉瘤类（包括横纹肌、骨、软骨、脂肪等异源成分来源的肉瘤和血管、淋巴来源的肉瘤等）。

产后子宫肉瘤的原因

1、病因

子宫肉瘤临床发病率低，发病原因尚不明确。有人从组织发生学上认为与胚胎细胞残留和间质细胞化生有关，但还没有明确的证据可以证明此推断。

2、病理

子宫平滑肌肉瘤在中国是最常见的子宫肉瘤 ，约占为子宫平滑肌瘤的0.64%，占子宫肉瘤的45%左右。主要来自子宫肌层或子宫血管壁平滑肌纤维，易发生盆腔血管、淋巴结或肺转移。肉眼见肉瘤呈弥漫性生长，与子宫肌层无明显界限。若为肌瘤肉瘤变则从中心开始向周围扩散。剖面失去漩涡状结构，常呈均匀一片或鱼肉状。色灰黄或黄白相间，半数以上见出血坏死。镜下见平滑肌细胞增生，细胞大小不一，排列紊乱，核异型性，染色质多、深染且分布不均，核仁明显有多核巨细胞。

产后子宫肉瘤的症状

1、阴道异常出血

为最常见的症状，表现为月经异常或绝经后阴道流血。

2、腹部包块

多见于子宫肌瘤肉瘤变者;包块迅速增大，若肉瘤向阴道内生长、常感阴道内有块物突出。子宫常增大，外形不规则，质地偏软。

3、腹痛

亦是较常见的症状由于肌瘤迅速生长令患者腹部胀痛或隐痛。

4、阴道分泌物增多

可为浆液性、血性或白色，合并有感染时可为脓性、恶臭。

5、若肿瘤较大

可压迫膀胱或直肠出现刺激症状，压迫静脉可出现下肢水肿。

6、晚期患者

可有消瘦、贫血、发热、全身衰竭、盆腔包块浸润盆壁，固定不能活动。

产后子宫肉瘤怎么治疗

1、手术治疗

子宫肉瘤以手术治疗为主，单纯子宫全切除+双侧附件切除是其手术治疗的标准术式，但关具体术式仍然存在一些争议，主要体现在是否可以保留卵巢、淋巴结切除有何临床意义、是否必须行淋巴结切除以及肿瘤细胞减灭术在晚期病变中的作用等方面。

（1）子宫平滑肌肉瘤手术切除是被证明具有治愈价值的惟一治疗方法。经典的手术范围包括经腹全子宫切除术+双侧附件切除术，如果术中发现有子宫外病变，则需行肿瘤细胞减灭术。

（2）低度恶性子宫内膜间质肉瘤标准手术术式包括经腹全子宫切除术+双侧附件切除术，有子宫外转移病变者应行肿瘤细胞减灭术。对于子宫内膜间质肉瘤，双侧附件切除术已经成为标准手术的组成部分，因为雌激素可能是子宫内膜间质肉瘤的激动剂，具有刺激肿瘤生长的作用，可能增加肿瘤复发的风险。尽管如此，保留卵巢手术对早期患者生存的影响仍然是一个有争议的问题。

（3）高度恶性子宫内膜间质肉瘤恶性程度高，容易发生子宫外转移病变，预后差。手术范围为全子宫切除术+双侧附件切除术，推荐行盆腔与腹主动脉旁淋巴结切除术。淋巴结转移是一个明显的预后影响因素，有淋巴结转移者的预后明显差于无淋巴结转移者。

（4）子宫腺肉瘤子宫腺肉瘤是低度恶性潜能肿瘤，其远处转移的发生率仅为5%。标准的手术术式为全子宫切除术+双侧附件切除术，与其他病理类型的子宫肉瘤比较，具有较好的预后。但是，该类肿瘤具有晚期局部复发的趋势，约20%的患者发生阴道、盆腔或腹腔复发，因此，患者需长期随访。

（5）子宫癌肉瘤其生物学行为高度恶性，具有癌与肉瘤的双重生物学行为特征，极易随淋巴与血循环发生子宫外转移，淋巴结转移率高达20%-38%，预后极差。新的手术分期标准与子宫内膜癌相同，手术术式为全子宫切除术+双侧附件切除术+大网膜切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，以及转移病变切除的肿瘤细胞减灭术，切除淋巴结的数量与患者的生存相关。

2、放射治疗

由于子宫肉瘤对放射线敏感性较低，文献报道，单独应用放疗很少有5年生存者。放疗对子宫内膜间质肉瘤及子宫混合性中胚层肉瘤的疗效比平滑肌肉瘤为佳。

3、化疗

许多细胞毒性抗癌药对子宫肉瘤的转移与复发有一定疗效。化疗药物可单用或联合，2012年NCCN指南推荐药物包括多柔比星，吉西他滨/多西紫杉醇，其他可选择的单药有达卡巴嗪、多西紫杉醇、表柔比星、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、紫杉醇、替莫唑胺等。激素治疗仅适用于子宫内膜间质肉瘤，包括醋酸甲羟孕酮，醋酸甲地孕酮，芳香酶抑制剂，GnRH拮抗剂，他莫昔芬。

产后子宫积脓的危害

1、造成输卵管、泌尿系、阴道感染：由于宫腔充满了带菌的脓液，可引起临近器官的继发感染，而输卵管、泌尿系统、阴道是感染好发的位置之一。

2、导致女性怀孕：宫腔积脓会破坏子宫内膜，引起月经量少，虽然有一定的怀孕可能，但由于子宫是胎儿的发育的温床，没有良好的生存环境，也会导致难以怀孕，即使怀孕了也对胎儿不利。

3、导致宫腔粘连：任何引起子宫内膜破坏的因素都可引起子宫腔粘连，而子宫积脓如果治疗不彻底，很可能引起宫腔粘连。宫腔完全粘连者，可出现闭经，闭经时间可很长，用雌激素、孕激素治疗效果不佳。

产妇如何预防子宫积脓

1、加强对绝经后女性的卫生宣教工作，勤洗澡，勤换内衣，保持外阴清洁、干燥。

2、适当积极参加体育锻炼。

3、保持心情舒畅，增强免疫能力。

4、围绝经期内取出宫内节育器，若有不适，及时就医。

5、每年例行常规妇科查体，产后妇女注意控制自身疾病如糖尿病等。

吴小华的介绍

循证医学的证据支持早期高危患者应予以化疗，而低危患者不能从化疗获益。按照循证医学的证据级别，美国NCCN 2013 版指南推荐，ⅠA 或ⅠB 期G1 的患者可以不化疗；对ⅠA、ⅠB 期的G2患者既可以考虑化疗3 ～ 6 个疗程，也可考虑观察；其他早期患者都需要化疗。

中华医学会妇科肿瘤学会的卵巢癌诊治指南推荐，上皮性癌除ⅠA G1 者外均应化疗。目前国内的共识是Ⅰ期卵巢癌只要具备以下1 个以上高危因素，即应予以化疗：无精确手术分期；组织学上属预后不良类型，如透明细胞癌、移行细胞癌等；中、低分化肿瘤；ⅠC期（表面有乳头、破裂或包膜不完整、腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性）；肿瘤周围有粘连；肿瘤细胞DNA 倍体分析为非二倍体。

晚期卵巢癌及早治疗不要等，术后治疗也不能马虎！

吴小华，男，复旦大学附属肿瘤医院肿瘤妇科教授，主任医师，博士生导师。1987年大学毕业，1996年获原上海医科大学肿瘤学妇科博士学位，2000-2002年在美国完成博士后工作。自1996年起，一直在复旦大学附属肿瘤医院妇科工作，曾任住院医生,主治医生,副主任医师，2005年晋升为教授，2006年被批准为博士生导师。现任复旦大学附属肿瘤医院妇科科主任, 复旦大学附属肿瘤医院妇科恶肿瘤多学科综合治疗组首席专家;中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员兼青年委员会主任委员、手术组组长;上海市抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员;中华医学会妇科肿瘤专业委员会常委; 美国SGO（妇瘤学会）国际委员、国际委员会委员;IGCS（国际妇癌协会）会员;《NCCN妇科肿瘤临床实践指南》中国专家组成员，《NCCN宫颈癌临床实践指南》执笔人。

什么叫卵巢癌铂类敏感

「医师，我的下腹都胀胀的不舒服，很容易频尿。」王太太揉揉肚子说，「最近食欲越来越差，体重掉了好几公斤。」

替王太太做完子宫颈抹片后，医师便利用超音波检查卵巢、子宫，发现有一侧的卵巢变得肿大、形状不规则，而且骨盆腔里还积了不少腹水。

虽然出现症状的时间不长，但评估起来王太太已经属于晚期卵巢癌，国泰医院妇产科黄家彦医师回忆，经过详细解释后我们就安排患者住院手术。卵巢癌容易在骨盆腔内散布，手术中医师会尽量将看得到的肿瘤切除。术后也接续进行化学治疗、标靶治疗，希望可以把握治疗时机，提升治疗成效。

卵巢癌好发于中老年人，高峰大约在 50 – 60 岁，是妇科最常见的癌症之一。卵巢癌初期没有明显症状，往往要到肿瘤变大影响周遭器官、或形成腹水时，才会出现症状，可能的症状包括腹胀、背痛、频尿、骨盆不适、月经异常、 *** 疼痛、食欲不振、体重减轻、排便习惯改变等，黄家彦医师说，等到出现症状时大部分都已经是卵巢癌晚期，是相当棘手的癌症。

「卵巢癌的治疗以手术治疗为优先，能够开刀的患者要及早接受手术，不能开刀的患者可以先接受化学治疗，后续再评估是否可以手术。」黄家彦医师解释，「动手术的目的，一方面是要取得足够的检体以确定诊断，另一方面是尽可能将肿瘤切干净，卵巢癌很容易扩散到骨盆腔、或侵犯其他器官，医师会尽量切除肿瘤。」因为解剖构造的关系，卵巢癌的标准手术会切除卵巢、子宫、淋巴结、网膜、还有癌细胞扩散地方。

接受手术治疗后，大多数患者需要接受化学治疗，然而还是有将近 8 成的晚期卵巢癌会复发，黄家彦医师指出卵巢癌的治疗困境，「即使开刀清得很干净，化疗也都有完成，但是晚期卵巢癌的复发机率依旧很高，平均在 18 个月后复发，影响患者的存活。」

标靶治疗帮助提升治疗成效

受惠于分子医学的进步，标靶治疗也应用于卵巢癌的治疗，举例来说，抗血管新生标靶药物可以针对血管内皮生长因子（Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF）发挥作用，有助延长存活期。

当恶性肿瘤愈长愈大时，癌细胞的数量会愈来愈多，而需要消耗更多的氧气及养分，黄家彦医师解释，为了获取更充足的血液供应，肿瘤会分泌血管内皮生长因子 VEGF，促使周遭血管新生，长出分支。抗血管新生标靶药物能够与血管内皮生长因子结合，减少肿瘤组织的血管生成，让癌细胞无法获得氧气及养分，进而达到控制癌症的效果。因为抗血管新生标靶药物是利用抗血管新生的机转来控制癌症，所以对于各种期别、细胞型态、基因型态的卵巢癌，都能发挥效果。黄家彦医师解释，根据 2021 年美国癌症治疗指引（NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology），第 3、4 期卵巢癌病患于初次手术后，建议使用化学治疗合并抗血管新生标靶药物，有助提升治疗成效。

在完成化学治疗的疗程后，可以继续使用抗血管新生标靶药物，巩固治疗成效，达到更理想的疾病控制。

「一般来说，卵巢癌术后大概 2 周后，如果伤口复原状况稳定，就会开始进行化学治疗。一般需要做六次疗程的化学治疗，在第二次化学治疗疗程开始，可开始加上抗血管新生标靶药物。」黄家彦医师解释，「完成化学治疗的疗程后，若继续使用抗血管新生标靶治疗，可以延缓卵巢癌复发的时间、延长存活期。由于标靶药物的专一性较高，相较于化学治疗，副作用较少，也较轻。常见的副作用有高血压及蛋白尿等，大多可以处理。」

晚期卵巢癌及早治疗不要等，继续治疗不要停！

卵巢癌初期通常没有症状，女性朋友每年要定期到妇科检查，除了做子宫颈抹片，还可以用骨盆腔超音波检查子宫与卵巢，才有机会提早发现卵巢癌，若是等到出现腹胀、背痛、频尿、骨盆不适、食欲不振、体重减轻等症状时，大部分已是晚期卵巢癌。

发现卵巢癌后，如果能够开刀就要尽快动手术清除肿瘤。由于晚期卵巢癌于术后复发的机会很高，所以术后请接续化学治疗与标靶治疗，合并使用抗血管新生标靶药物，有助提升治疗效果。黄家彦医师说，化学治疗结束后，可维持标靶治疗，有助延缓复发、延长存活期。面对晚期卵巢癌，请与医师密切配合，及早治疗不要等、继续治疗不要停！

　在日常生活中，如果女性出现卵巢铂类敏感，是需要及时治疗的。通常在治疗卵巢铂类敏感时会用到化疗的方式，化疗对于卵巢癌会起到很好的缓解作用，但是由于一部分人对于卵巢铂类敏感不了解，在选择治疗的方式是很可能会加重病情，所以了解卵巢铂类敏感是非常重要的。那么什么叫卵巢铂类敏感?

什么叫卵巢癌铂类敏感?

　卵巢癌铂类敏感性复发主要是手术以后再次复发的患者，手术治疗是治疗卵巢癌的主要手段。患者需要行肿瘤细胞减灭术，手术的目的是尽可能切除所有原发灶和转移灶，使残余肿瘤病灶达到最小。在获得明确的细胞学或组织学诊断后，可先行最多三个疗程的新化疗，再行中间型减瘤术，手术后继续化疗。由于化疗药物对身体的伤害比较大，建议患者不妨试试中医药治疗，像富力博士研发的抗癌中药人参皂苷Rg3，配合化疗可以缓解化疗不良反应，增强化疗疗效，同时发挥独特的药理性，有效地抑制肿瘤的扩散和转移，长期服用对于身体各方面机能的恢复也很有帮助。

　卵巢癌铂类敏感性复发主要是手术以后再次复发的患者，卵巢癌会引起下腹部有硬包，主要是因为肿瘤细胞增生导致的，卵巢癌跟来没来月经没有太大的关系，卵巢恶性肿瘤又称卵巢癌，是女性官常见的肿瘤之一，发病率仅次于子宫颈癌和子宫体癌而列居第三位。但因卵巢癌致死者，却占各类妇科肿瘤的首位，对妇女生命造成严重威胁。 卵巢癌的病因尚不清楚，其发病可能与年龄、生育、血型、精神因素及环境等有关。

　NCCN指南建议，对于完成初始化疗后复发超过6-12个月的卵巢癌患者，如果孤立的肿瘤病灶(或局部病灶)适合完全切除且没有腹水，可考虑进行第二次细胞减灭术。对于如何选择可以从二次手术中获益的患者，没有统一的标准。对于铂敏感复发性卵巢癌患者，无论是否进行二次细胞减灭术，建议进行6个周期的铂类联合化疗。对于不能耐受联合化疗的患者，铂单药治疗也是可行的。目前，紫杉醇加卡铂或脂质体阿霉素加卡铂被推荐为联合方案中的一级证据。

卵巢癌转移顺序?

　卵巢癌常见的途径是直接浸润、血液转移、淋巴道转移、种植性转移。首先直接浸润就是患者通过局部组织，浸润到周围组织或者器官。血液转移，比如卵巢癌可以转移到肝、肺，通过血液转移到这些部位，或骨、脑等远处的脏器器官。淋巴转移，患者可以通过局部转移到腹主动脉淋巴结或者腹股沟淋巴结，这些淋巴结是非常重要转移。种植性转移是卵巢癌比较独特、比较特异的转移方式，卵巢癌突破卵巢局部的包膜，可以种植到腹腔，产生腹水，因此患者可以出现腹胀、大量腹水来就诊。

　卵巢癌转移途径有直接蔓延，像周围子宫或者其他器官，很可能会扩散到周围器官上面，还会向腹腔转移而导致腹水出现，做完手术治疗以后很可能会转移到结肠表面或者盆腔深处，还会转移到淋巴结，所以患者会出现淋巴肿胀症状，转移到不同的位置会出现的症状是有所不同的，一定要使用正确的方式控制疾病，不让它进一步发展以及扩散，这样患者的生活质量才能有所提高。对于卵巢癌的患者，一般随着病情的发展，就会出现癌细胞的转移，但由于每个女性的具体情况不同，所以卵巢癌转移的顺序就会因人而异。

　因为女性可能在卵巢癌中期就出现癌细胞，随着淋巴转移到盆腔或者是腹腔，但有的女性可能首先不会出现淋巴的转移，而是癌细胞在盆腔局部进行扩散，比如直接转移到肠道、膀胱或者输尿管。但还有的女性其卵巢癌可能会直接转移到肝脏，甚至是转移到肺部，所以其转移顺序就没办法确定。