宫颈疾病诊治指南2020_宫颈疾病诊治指南

1.高危型HPV检测在宫颈病变随访中的价值

2.阴道异常出血什么意思

宫颈癌是什么

宫颈癌，指发生在女性子宫颈部位的恶性肿瘤，多表现为同房后阴道出血，是全球女性第4大常见癌症?。多见于40~60岁中老年女性，但近年来宫颈癌的发病有年轻化的趋势。

宫颈癌属于感染性疾病。多数宫颈癌与高危型人乳头瘤（HPV）持续感染宫颈有关。男性尽管没有宫颈这个器官，但HPV主要通过性传播，也可导致男性癌、肛门癌等。

宫颈癌不属于绝症。可以通过宫颈癌疫苗注射来预防宫颈癌，同时通过广泛普及宫颈癌筛查（宫颈液基细胞学和宫颈HPV检查）和“三阶梯”诊治流程[2]，并随着社会经济、文化的发展，医学知识的普及、诊疗技术的提高、妇女保健意识的增强，使得宫颈癌早期被发现、被治疗，发病率和死亡率逐渐下降。

宫颈癌不属于。尽管宫颈癌主要是由高危型HPV引起，但它不是性传染病。

宫颈癌属于重大疾病。它是威胁全球妇女健康及生命的主要恶性肿瘤之一。

宫颈癌不是遗传病，不会遗传给孩子。

宫颈癌的易患人群

流行病学调查发现宫颈癌的易感人群主要有HPV感染者、多名性伴侣、性生活过早（<16岁）、性传播疾病、免疫力低下、吸烟和经济状态低下等人群。宫颈癌高发年龄为50~55岁。感染上致病性强的高危型HPV是主要人群，而 HPV感染主要是通过性传播，故凡是有过性生活的女性（无论是否结婚或生育，无论成年人或老年人，无论绝经前或绝经后）都有机会得宫颈癌，处女和儿童没有过性生活，目前未发现得宫颈癌的病例。年轻患者HPV感染多数是短暂的，因此指南指出小于21岁没有高危因素（即健康人群）可以不用常规宫颈癌筛查。

宫颈癌会传染吗

宫颈癌本身是一种恶性肿瘤，不是传染病，不会直接传染给男性，更不会传染给孩子。

吃什么宫颈癌

在饮食上保持营养的均衡，要多吃一些富含蛋白质和维生素的食物以及新鲜的水果蔬菜。一定要禁忌烟酒，对于一些比较油腻、生冷以及辛辣刺激的食物一定要谨慎食用。最好是配合服用一些能提高免疫力，又能防癌抗癌具有双重功效的天然中药，人参皂苷Rh2能通过多种途径改善和提高机体免疫功能，亦可显著提高IL-2活性，提高T细胞和巨噬细胞的功能，NK细胞的杀伤活性也明显增强。因而都能抑制肿瘤细胞的增殖，稳定免疫系统，达到预防肿瘤效果。

宫颈癌应该注意什么

注意性卫生：平时应注意外阴及内裤的清洁，注意经期卫生，不要性紊乱也能有效地降低宫颈癌的发病率。

穿着透气、宽松的纯棉内裤霉菌易在潮湿温暖的环境中生存，因此应该穿着透气、宽松的纯棉内裤，可以防止霉菌的发生。

保持无菌的生活环境：有性生活的女性应该保持干净清爽的床单。

定期检查：通过定期的普查，能发现一些癌前病变以及无症状的癌肿，进而给予积极的治疗。

不要吸烟、酗酒：作为女性，洁身自好是前提。要预防癌症的发生，人们首先要爱护自己、爱护环境。

勤洗手：饭前饭后，大小便后要洗手。勤洗手是有效防止疾病传播的手段。

锻炼身体要积极：一般人每天要锻炼一个小时，学生的锻炼时间每天要保证两个小时，但运动不能过量，避免造成体力透支。

总结

有资料显示，如果女性过早有了性行为，那么在以后患上宫颈癌的概率，会比其它女性要高，所以，女性在青春期，身体还没有发育完全的时候，千万不要有性行为，这样不仅很容易导致意外怀孕，还可能导致宫颈癌的出现。

高危型HPV检测在宫颈病变随访中的价值

说起体检，大家都不陌生，但要说到体检中的部分项目，估计很少人都能够熟悉。尤其做妇科体检中的一些项目，对于未婚女性或者从没做过妇科检查的女性来说肯定更会陌生一些。比如说做妇科检查时用到的妇科tct检查，您知道它是检查什么的吗?民众体检健康专家路博超教授告诉大家，妇科tct检查主要是对宫颈癌的筛查，用液基薄层细胞检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断，对宫颈癌的检出率高达100%。如果您还有疑问可与路教授咨询。 路博超教授，中国老教授协会副秘书长。擅长生殖内分泌，妇科内分泌，月经疾病(闭经、功能失调子宫出血等)，不孕症及更年期综合症。[查看详情] [在线咨询]妇科tct检查具体怎么做?做妇科tct检查时，一定要放松，不要紧张。医生会用专门的小刷子来集您宫颈壁上的细胞，再用专门的器皿保存细胞，最后会用仪器来分散、过滤细胞，以便在显微镜下观察有无癌前病变。妇科tct检查要注意什么?和很多妇科检查一样，做TCT检查前一天您不要冲洗阴道，也要避免房事。并且，最好不要把体检安排在经期。经期体检会有很多项目不能做，因此，请一定避免经期体检。妇科tct检查哪做的专业?民众体检是一专家专业的女性体检机构，不仅有路博超教授的亲情加盟，还聘请了北京其他家大型三甲医院主任级别的妇科专家，如陈幼华，曾先后到北大医院进修和法国医疗进修血管造影技术，从业近40年，擅长放射科投照技术、CT、核磁、乳腺钼耙技术工作，拥有非常深厚的临床经验。而且，民众体检中心的设备都从国外引进最高端设备，无辐射。通过不断的努力现大已经成了世界**大赛北京赛区的唯一指定体检机构，而且还有中国老教授协会的专家进行协作并监督，绝对能够保证您的体检质量。在这一点上大家尽可放心。民众体检网络预约通道可以帮助您快速预约体检》》》》》 想直接电话咨询的客户，不收取任何费用，24小时服务。由权威专家为你解答体检相关问题，根据你的情况给予专业的个性化指导意见。

阴道异常出血什么意思

　 高危型HPV检测在宫颈病变随访中的价值

　摘要 目的探讨高危型人乳头瘤(HR-HPV)检测在宫颈癌及其癌前病变随访中的临床意义。

　方法用HPV-DNA检测(HC-2)、薄层液基细胞学检查(LCT)对术后组织病理学确诊为宫颈癌及其癌前病变的174例病人进行追踪随访。

　结果经规范治疗后随访过程中,术后1、3、10与22月HR-HPV-DNA检测预测病变残留或复发的阳性预测值分别为23.9% 30.8%、55.2%与45.7%，阴性预测值均为100%。

　宫颈锥切组1、3、10及 22月HPV阴性率分别为65.0%、68.9%、87.2%与86.7%;全子宫切除组1、3、10及 22月HPV阴性率分别为63.2%、70.6%、75.0%与79.4%;广泛子宫切除组1、3、10及 22月HPV阴性率分别为53.0%、71.0%、80.0%与67.0%。

　结论HR-HPV-DNA检测在宫颈癌及宫颈上皮内瘤变治疗后随访中起重要作用。

　针对不同级别病变用的手术方式均可有效清除HPV感染，但其转阴需要一定时间。

　治疗后HR-HPV仍阳性者应及时进行干预，以减少病变复发。

　关键词 人乳头瘤;宫颈肿瘤;随访研究

　[ABSTRACT]ObjectiveTo roach the clinical significance of the high-risk human papillomirus (HR-HPV) in the follow-up of cervical cancer and precancerous lesions.MethodsFollow-up using HPV-DNA testing (HC-2) and thin-layer liquid-based cytology (LCT) on 174 patients,whose postoperative histological diagnosis was cervical cancer or precancerous lesion.

　ResultsWith standard treatment, After 1 month,3 months,10 months,22 months of follow-up, HR-HPV-DNA test results can predict residual or recurrent lesions, and it?s positive predictive value was 23.9%, 30.8%, 55.2%, 45.7%, respectively;the negative predictive values were all 100%.

　After 1 month,3 months,10 months,22 months of follow-up, HPV-negative rates of the patients who had cervical conization were 65.0%,68.9%,87.2%,86.7%,respectively;the rates of the patients who had hysterectomy were 63.2%,70.6%,75.0%,79.4%;and the rates of the patiens who had radical hysterectomy were 53.0%,71.0%,80.0%,67.0%.ConclusionHR-HPV-DNA detection plays an important role in cervical cancer and cervical intraepithelial neoplasia?s follow-up.

　The surgical modes for different levels of disease can removal HPV infection effectively. However,it perhaps takes some time.

　After treatment,the HR-HPV-positive patients should been intervened in oder to reduse the residue or recurrence.

　[KEY WORDS]human papillomirus; uterine cervical neoplasms; follow-up studies

　目前根据我国国情，预防宫颈癌最有力的措施是消灭宫颈上皮内瘤样变(CIN)。

　但有研究显示，CIN经宫颈锥切术后残留和复发率仍达到3.0%～47.3%[1-2],因此随访监测不可轻视。

　高危型人乳头瘤(HR-HPV) 生殖道持续感染是引发宫颈癌及其癌前病变的重要病原学因素[3]，但其对病变预后的影响，各文献报道不一。

　本研究旨在对宫颈癌及CIN治疗前后HR-HPV检测结果进行分析，借以评估宫颈病变治疗效果及治疗后病变残留或复发的情况。

　现将结果报告如下。

　1对象与方法

　1.1研究对象

　2006年9月1日?2007年4月30日，在我院行手术治疗且术后均行严密随访的宫颈癌及CIN病人174例，年龄22～56岁，平均43.3岁。

　所有病人治疗前均行薄层液基细胞学检查(LCT)及HR-HPV检测，经规范的治疗后随访中复查LCT及HR-HPV，随访时间为术后1、3、10个月，3次结果均正常后则每年随访一次，检测结果异常的病人行阴道镜检查。

　随访时间最短者2年，最长者2.8年，平均2.3年。

　1.2研究方法

　1.2.1HR-HPV-DNA检测对受检者进行HR-

　HPV机会性筛查，以细胞学涂片样后,用美国Digene公司的第二代杂交捕获试验(HC2Ⅱ)的样工具包从宫颈管集相应标本,检测目前已知的13种致癌型HPV-DNA，检测标本以HPV-DNA?1.0 ng/L为阳性。

　1.2.2LCT标本均用Autocyte液基薄层制片机(美国Tripath Imaging公司产品)制片，全自动巴氏染色。

　按照细胞病理学系统(TBS，2001)标准进行诊断。

　1.2.3宫颈病理学检查对因细胞学异常而HPV检测阴性但临床高度怀疑病变或HPV反复阳性的病人行宫颈3、6、9、12点钟及可疑病变处多点活检,对宫颈活检异常者根据宫颈疾病诊治指南进行相应的`治疗。

　所有病理标本由病理科医师进行阅片,以病变程度最重处作出最终的病理诊断。

　1.2.4诊断标准连续两次细胞学检查均正常且阴道镜检查无异常即认为无残留或复发，无论HR-HPV-DNA检测结果如何;组织学证明存在任何级别的CIN均认为存在病变残留或复发[4]。

　所有肿瘤经根治性手术切除且标本切缘无肿瘤，初次手术1年后又出现肿瘤的，定为术后复发;如果手术后术野内大体肿瘤持续存在或初次手术后1年内局部肿瘤再现的，称为术后肿瘤未控[5]。

　2结果

　2.1术后HR-HPV-DNA检测阳性与阴性预测值

　经规范治疗后随访过程中，存在病变残留或复发(宫颈癌为术后未控或复发)者共16例，术后1、3、10与22月HR-HPV-DNA检测结果阳性预测值分别为23.9%、30.8%、55.2%与45.7%，阴性预测值均为100%。

　2.2术后HR-HPV阳性与病变残留或复发关系

　经规范治疗后宫颈癌组与宫颈病变组各8例病变残留、未控或复发。

　1个月随访时HR-HPV阳性者随访结束后癌前病变残留或复发率为18.2%(8/44)，宫颈癌未控或复发率为34.8%(8/23);3个月时分别为21.1%(8/38)、57.1%(8/14);10个月时分别为42.1%(8/19)、80.0%(8/10);22个月时分别为42.1%(8/19)、50.0%(8/16)。

　2.3不同手术方式后HR-HPV清除率比较

　本文90例行冷刀锥切术的病人术后1、3、10与22月HR-HPV阴性的例数分别为59、62、79与78例。

　34例行全子宫切除术的病人术后1、3、10与22月HR-HPV阴性的例数分别为21、24、26与27例。

　50例行广泛子宫切除术的病人术后1、3、10与22月HR-HPV阴性的例数分别为27、36、40与34例。

　其中，冷刀锥切组和全子宫切除组术后10、22月阴性率差异不明显，广泛子宫切除组术后22月阴性率反而较术后10月下降。

　3讨论

　3.1术后HR-HPV感染情况与宫颈病变残留或复发的关系

　研究证实，HR-HPV感染是引起宫颈癌及其癌前病变的主要因素，其感染是否持续存在对宫颈癌及CIN的发展和转归至关重要[6]。

　HPV阳性者在随访过程中确诊为CINⅠ的概率为阴性者的3.8倍，发展为CINⅡ和CINⅢ的可能性为阴性者的12.7倍，且HPV检测可预测宫颈癌病人的预后，HPV阴性者其累计无瘤生存率为100%，而阳性者仅为56%[7]。

　经合理规范的治疗后，CIN复发、持续和进展为浸润癌的发生率仍比正常人高4～5倍，其危险因素来自于多个方面。

　然而，有文献报道，年龄、锥切术的病理结果、腺体浸润、宫颈内的边缘情况、间质浸润及宫颈内搔刮术结果并不是病变残留独立的高危因素，而术后HR-HPV的清除情况却直接影响病变的残留或复发[8]。

　NAI等[9]认为，HPV阳性是术后病变残留或复发的标志。

　本研究对174例行规范治疗后的病人进行随访，结果显示，术后1月HR-HPV的感染情况与病变的残留或复发密切相关，且随着随访时间的延长，阳性者中病变残留或复发的可能性也随之增大。

　由此可见，术后应早期进行随访，对于HR-HPV阳性者，应及早取措施，并严密监测。

　我院对术后3个月随访时HPV仍为阳性的病人进行干预治疗，并缩短随访间隔，以密切监测HPV负荷量的变化情况。

　文献报道，CIN病人经干预治疗后，大于50%病人的HPV感染可在7.5个月内清除，干预治疗可明显降低宫颈HPV携带率[10]。

　对于细胞学无异常且HR-HPV阴性者，可适当延长随访间隔。

　3.2不同手术方式疗效评价

　有的学者认为，绝经后是CIN复发的高危因素[8];也有研究报道，对于CIN Ⅲ，锥切可完全替代全子宫切除术，即使老年病人也不例外[11]。

　故对于不同年龄段、不同病变级别的处理还存在一些争议，尤其是绝经后的CIN Ⅲ病人，因其鳞柱交界部受性激素影响内移，其手术方式选择存在差异。

　本组纳入研究的174例病人，不同手术方式均可有效治疗相应级别的CIN，并可有效清除其HR-HPV感染，在术后1、3、10月的3次随访中其阴性率均存在较大差异，可见术后HPV清除需要一定时间，资料显示为8～10个月。

　本研究中术后1月HPV阳性者73.3%可在术后3月～1年的复查过程中转为阴性，其中18例持续阳性者16例细胞学存在异常，经组织病理学检查确诊为病变残留或复发。

　因此，病人术后HPV阴性或其负荷量持续降低提示病变预后良好，对于术后HPV检测持续阳性且呈升高趋势者应高度警惕其病变残留或复发。

　本研究结果中，广泛子宫切除组22月HPV阴性率较术后10月下降，原因是多方面的。

　首先，行广泛子宫切除术者病变程度较重，术后复发率较高;其次，这部分病人术前HR-HPV负荷量较高，拷贝数多，清除困难;再次，部分病人依从性差，术后未行彻底治疗，以及病人自身免疫力较差，再感染可能性大等多种原因导致此部分病人术后22个月的HPV阴性率低于术后10个月的阴性率。

　由此可见，宫颈癌病人术后应相对缩短随访间隔，并延长随访时间，针对术后HPV阳性者更应密切监测，并及时治疗。

　参考文献

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异常子宫出血（AUB）是妇科常见的症状和体征，作为总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。世界各国描述AUB的医学术语和定义存在混淆，为此，国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统”，统一用词，用以指导临床治疗及研究。我国妇科学界于此也存在一些混淆，如AUB、功能失调性子宫出血（功血）、月经过多这3个术语不加区别地混用1.正常子宫出血和推荐的AUB术语

正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素，我国暂定的术语标准见表1，其他还应有经期有无不适，如痛经、腰酸、下坠等。

2.废用和保留的术语

废用“功血”一词，原因是不同地区的定义和所用诊断检查的不同，因此内涵不一致。

（1）废用的术语metrorrhagia（子宫出血）、menorrhagia（月经过多）等具有希腊或拉丁字根的术语，理由是定义模糊且理解不同。

（2）保留的术语①经间期出血（IMB）；②不规则子宫出血；③突破性出血（BTB）：出血较多者为出血，量少者为点滴出血。

3.提出的新术语

（1）慢性AUB指近6个月内至少出现3次AUB，医师认为不需要紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB。

（2）急性AUB指发生了严重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者。

4.FIGO的AUB病因新分类系统—PALMCOEIN系统

既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能失调和医源因3大类。FIGO将AUB病因分为两大类九个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变、可用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。具体为：

PALM：子宫内膜息肉所致AUB（简称：AUB-P）、子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB（简称：AUB-A）、子宫平滑肌瘤所致AUB（简称：AUB-L）AUB-L的肌瘤包括黏膜下（SM）和其他部位（O）。子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（简称：AUB-M）；

COEIN：全身凝血相关疾病所致AUB（简称：AUB-C）、排卵障碍相关的AUB（简称：AUB-O）、子宫内膜局部异常所致AUB（简称：AUB-E）、医源性AUB（简称：AUB-I）、未分类的AUB（简称：AUB-N）。

任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达为：

单病因，例如：异常子宫出血-子宫肌瘤（黏膜下），多病因，例如：异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍，另一方面，已发现的疾病，例如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB的原因，则需并列诊断，诊断表达为：异常子宫出血-排卵障碍，子宫肌瘤（浆膜下）。

5.PALM-COEIN系统与我国原AUB病因分类的比较

既往我国AUB病因分类中，器质性疾病即指PALM-COEIN系统中的P、A、L、M、C以及部分E、N；但PALM-COEIN系统未包括的器质性疾病还有生殖道创伤、异物、甲状腺功能低减、肝病、红斑狼疮、肾透析等。医源因相当于PALM-COEIN系统中的AUB-I。功能失调强调的是排除器质性疾病，无排卵性功血即为AUB-O，有排卵功血则涉及AUB-O和AUB-E。

AUB病因诊断流程

对AUB（即月经失调）患者，首先要通过详细询问月经改变的历史，确认其特异的出血模式，也就是患者就诊的主要问题（即主诉）。应注意询问性生活情况和避孕措施以除外妊娠或产褥期相关的出血（必要时测定血hCG水平），应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血，并以近1～3次出血的具体日期进行核对，重点关注的应是自然月经而非药物诱发的人工月经。初诊时全身检查及妇科检查不可或缺，可及时发现相关体征，如性征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部包块等，有助于确定出血来源，排除子宫颈、阴道病变，发现子宫结构的异常；结合必要的检查，明确AUB病因。

确定AUB的出血模式：流程见图1。

2.月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：流程见图2。

3.月经过少：是AUB的1种出血模式，在临床上常见。其病因可由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的激素不反应。诊治流程见图3。

4.月经稀发：诊治流程见图4。

5.IMB：IMB指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流程见图5。

AUB九类病因的临床表现、诊断与处理

1.AUB-P

子宫内膜息肉可单发或多发，AUB原因中21%～39%为子宫内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女容易出现。

临床上70%～90%的子宫内膜息肉有AUB，表现为IMB、月经过多、不规则出血、不孕。少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变；息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前；确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。直径<1cm的息肉若无症状，1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊。对体积较大、有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫，盲目刮宫容易遗漏。术后复发风险3.7%～10.0%；对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服。避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）以减少复发风险；对于无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫切除术。

2.AUB-A

子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经。确诊需病理检查，临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。盆腔超声检查可诊断，有条件者可行MRI检查。治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。对症状较轻、不愿手术者可试用短效口服避孕药、释放激素激动剂（GnRH-a）治疗3～6个月，停药后症状会复发，复发后还可再次用药。近期无生育要求、子宫大小小于孕8周大小者也可放置LNG-IUS；对子宫大小大于孕8周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用。年轻、有生育要求者可用GnRH-a治疗3～6个月之后酌情给予生殖技术治疗。无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术，卵巢是否保留取决于卵巢有无病变和患者意愿。有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予生殖技术治疗。

3.AUB-L

根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者最可能引起AUB。子宫肌瘤可无症状、仅在查体时发现，但也常表现为经期延长或月经过多。黏膜下肌瘤引起的AUB较严重，通常可经盆腔B超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。治疗方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求等。AUB合并黏膜下肌瘤的妇女，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术有明确的优势。对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服避孕药和LNG-IUS可缓解症状。有生育要求的妇女可用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后自然妊娠或生殖技术治疗。对严重影响宫腔形态的子宫肌瘤可用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。但这些治疗后肌瘤都可能复发，完成生育后视症状、肿瘤大小、生长速度等因素酌情考虑其他治疗方式。

4.AUB-M

子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%～29%。常见于多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能不足者，临床主要表现为不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生。少数为IMB，患者常有不孕。确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄≥45岁、长期不规则子宫出血、有子宫内膜癌高危因素（如高血压、肥胖、糖尿病等）、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫腔镜直视下活检。

子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方案。年龄>40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。对年轻、有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后可用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3～6个月后行诊刮加吸宫（以达到全面取材的目的）。如内膜病变未逆转应继续增加剂量，3～6个月后再复查。如果子宫内膜不典型增生消失则停用孕激素后积极给予生殖技术治疗。在使用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。子宫内膜恶性肿瘤诊治参照相关的临床指南。

5.AUB-C

包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道，月经过多的妇女中约13%有全身性凝血异常。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延长等表现。有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗，因而可能导致月经过多。尽管这种AUB可归为医源性范畴，但将其归入AUB-C更合适。月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史，以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包括：（1）初潮起月经过多；（2）具备下述病史中的1条：既往有产后、外科手术后、或牙科操作相关的出血；（3）下述症状中具备两条或以上：每月1～2次瘀伤、每月1～2次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。

治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效口服避孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能时，可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除术。

6.AUB-O

排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定（BBT）、估计下次月经前5～9d（相当于黄体中期）血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、促甲状腺素（TSH）水平，以了解无排卵的病因。治疗原则是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。止血的药物还有氨甲环酸等（详见2009年“功血指南”）。调整周期的方法主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素（如地屈孕酮），有利于卵巢轴功能的建立或恢复。短效口服避孕药主要适合于有避孕要求的妇女。对已完成生育或近1年无生育者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者，可同时纠正AUB，具体方法取决于无排卵的病因。

7.AUB-E

当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。症状如仅是月经过多，可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；此外，还可仅表现为IMB或经期延长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。

对此类非器质性疾病引起的月经过多，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序为：（1）LNGIUS，适合于近1年以上无生育要求者；（2）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（NSAID），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；（3）短效口服避孕药；（4）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮5mg每日3次，从周期第5天开始，连续服用21d。刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。

8.AUB-I

AUB-I指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的AUB。BTB指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I的主要原因。引起BTB的原因可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。避孕药的漏服则引起撤退性出血。放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关；首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也常会发生BTB。使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I的发生。临床诊断需要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因。

有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用；若无漏服可通过增加炔雌醇剂量改善出血。因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物。应用LNG-IUS或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询。

9.AUB-N

AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依据；也可能存在某些尚未阐明的因素。目前暂将这些因素归于“未分类（AUB-N）”。

动静脉畸形所致AUB的病因有先天性或获得性（子宫创伤、剖宫产术后等），多表现为突然出现的大量子宫出血。诊断首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造影检查可确诊，其他诊断方法有盆腔CT及MRI检查。治疗上，有生育要求的患者，出血量不多时可用口服避孕药或期待疗法；对于出血严重的患者，首先维持生命体征平稳，尽早用选择性子宫动脉血管栓塞术，但有报道，术后妊娠率较低。无生育要求者，可用子宫切除术。

剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB的高危因素包括剖宫产切口位置不当、子宫下段形成前行剖宫产手术及手术操作不当等，常表现为经期延长。推荐的诊断方法为经阴道超声检查或宫腔镜检查。治疗上，无生育要求者使用短效口服避孕药治疗，可缩短出血时间；药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。对于有生育要求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险。手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术。