妇科肿瘤hrt_妇科肿瘤HRD

1.更年期荷尔蒙补充疗法到底好不好？妇科医说给你听

2.绝经期综合征的激素替代疗法有哪些？

3.妈妈46岁了!她点滴出血一个星期了,而且阴道有灼烧感,好急!谢谢了!!

4.围绝经期综合征处理原则

5.结合雌激素乳膏的注意事项

据有关报道，每年因为癌症死亡的患者不下少数，而患癌死者的女性占据多数，大部分都是死于妇科肿瘤，在这个谈癌变色的年代，女性朋友们应该更加注意自己的身体健康，特别是在妇科肿瘤疾病这一块，女性朋友们要学会自检自查，那么女性怎么自检妇科肿瘤预兆？女性如何自检妇科肿瘤预兆？

一、自我检查方法

1、触摸腹部

这一自检方法最好是在晨起，排空小便后进行。女性可平躺在床上，双腿稍曲，从小腹的一侧摸到另一侧，力度由轻浅到重深，如发现有包块或者硬状异物即可疑为肿瘤。

2、观察出血

女性私处不正常出血是妇科肿瘤最常见的症状之一，多由宫颈宫体发生肿瘤所致，也可能是因为内分泌变化而表现为月经紊乱和不正常出血。若是发现有月经量增多，周期紊乱，接触性出血等，则应警惕，及时就医。

3、观察白带

正常的白带是量少，呈白色，略显粘稠，量和稀薄度会随着月经周期发生轻化。但若是有脓性白带、血性白带、米泔样白带、水样白带等则是不正常的，有可能是宫颈肿瘤或者晚期宫颈癌。

4、感觉疼痛

疼痛并不是肿瘤的早期症状。但当肿瘤体积相当大，压迫或侵犯其他脏器时，就会引起疼痛，如下腹部、腰背部、骶尾部疼痛，同房痛等。若肿瘤发生蒂扭转，破裂或变性等也会引起腹部疼痛。

二、如何预防妇科肿瘤

1、乳腺癌

女性最常见恶性肿瘤，发病因素，月经初潮早，绝经晚、绝经后肥胖、乳腺病史，甲状腺病史以及服用雌激素和口服避孕药者。

2、子宫内膜癌

又称宫体癌。近年发病呈上升趋势。发病原因与雌激素密切相关，而肥胖、未孕、晚绝经、糖尿病、高血压等为子宫内膜癌高危因素。目前不正确的外源性雌激素的应用致子宫内膜癌发病的问题，应引起重视。故服用雌激素替代疗法（HRT）患者，防治妇科肿瘤应在医生指导下进行，并每隔一定时间作一次子宫内膜活检。子宫内膜癌以子宫出血为突出症状。

3、宫颈癌

为最常见恶性肿瘤。20岁以前较少发病，20～50岁发病率增长较快。发病原因多与早婚、早育、宫颈糜烂、包皮垢、首次同房年龄、性传播疾病等因素有关。早期无表现、后期可有同房出血、女性私处异常分泌物增多、不规则出血、疼痛等。妇科检查易发现，防治妇科肿瘤早期可行手术治疗，晚期可选放疗及综合治疗。近年来，30岁左右妇女患宫颈癌的比例逐渐增高，且预后很差。因此提倡20岁以上妇女每1～2年妇科普查1次。

4、子宫肌瘤

多发生于30～50岁妇女，尤多见于不孕妇女。发生原因多数学者认为与长期和过度的卵巢雌激素有关。手术是治疗子宫肌瘤的主要手段。子宫肌瘤有恶变子宫肉瘤的可能，因此子宫肌瘤患者宜早诊早治。

5、卵巢癌

发病率占癌瘤的第三位，但死亡率却居第1位。患病早期很少有症状，目前尚缺乏实用的早期诊断方法，就诊时中晚期患者居多，故妇科普查不适为早期发现的关键。防治妇科肿瘤目前用以手术、化疗为主的综合治疗。另外关于家族性卵巢癌的报道较多，建议患者在完成生育后或作预防性卵巢切除术或用避孕药物治疗。

以上几种方法是女性针对妇科肿瘤的自我检查，还介绍了如何预防妇科肿瘤。希望每个女性都能学会并运用自如。当然，我们毕竟不是专业医师，如果遇到难以判断的情况，还是要尽早就医，即便检查后没有问题，也要宁可错判也不可放过啊。

更年期荷尔蒙补充疗法到底好不好？妇科医说给你听

A.警告1.一般警告雌激素替代治疗（ERT）和激素替代治疗（HRT）与某些癌症和心血管疾病风险增加相关。如果在有完整子宫的妇女中使用非对抗的雌激素，与子宫内膜癌风险增加有关。ERT或HRT不应或继续用于预防心血管疾病或痴呆。必须经常认真权衡ERT和HRT的利弊。包括考虑治疗继续时可能出现的风险。雌激素单独使用或与孕激素联合使用，需在权衡妇女个体治疗目标和风险的情况下，使用最低有效剂量和最短疗程。结合雌激素软膏使用后可发生全身吸收。因此，应该注意与口服结合马雌激素治疗有关的警告、注意事项和不良反应。2.心血管风险雌激素替代治疗（ERT）与中风和深静脉血栓风险（DVT）的增加相关。激素替代治疗（HRT）与心肌梗塞（MI）、中风、静脉血栓形成和肺栓塞(PE）的风险增加相关。应密切观察有血栓疾病风险的患者。a.中风在WHI的单用雌激素研究亚组中，报告单用雌激素妇女与安慰剂组相比，中风风险增加有统计学显著性（每10000人-年45例对33例）。在第一年里就可观察到风险增加并持续下去。在WHI雌激素/孕激素亚组中，报告使用雌激素/孕酮妇女与安慰剂组相比，中风风险增加有统计学显著性（31例对24每10000人-年）。第一年后就可观察到风险增加并持续下去。b.冠心病在WHI单用雌激素亚组研究中，单用雌激素妇女与安慰剂组相比，未报告总体上对冠心病（CHD）（定义为非致死性心肌梗塞、无症状心肌梗塞或因CHD死亡）的影响。在WHI雌激素加孕激素亚组研究中，接受雌激素/孕激素联合治疗妇女与接受安慰剂妇女比较，未报告冠心病（CHD）的风险有统计学意义的显著增加（分别为每10000人-年39对33例）。在第一年显示相对风险增加，第2至5年报道相对风险有降低的趋势。在确诊为心脏病的绝经后妇女（n=2，763，平均年龄66.7岁）中进行的一项二级预防心血管疾病的对照临床试验（心脏和雌/孕激素治疗研究：HERS研究），并未证明口服结合马雌激素加醋酸甲羟孕酮联合用药对心血管有益。平均随访4.1年，口服结合马雌激素加醋酸甲羟孕酮未能降低绝经后冠心病妇女的冠心病的总发生率。在第一年，激素治疗组相对于安慰剂组发生CHD的增加，但随后几年并未出现此现象。c.静脉血栓栓塞WHI单用雌激素研究中，据报道使用结合马雌激素的妇女静脉血栓栓塞（深静脉血栓[DVT]和肺栓塞[PE]）风险增加（每10000人-年30对22），虽然只有深静脉血栓风险增加具有统计学显著性（每10000人-年23对15）。在前两年就观察到VTE风险的增加。在WHI雌激素加孕激素亚组研究中（见临床试验），报告使用雌激素/孕酮妇女中，静脉血栓栓塞的发生率为安慰剂妇女2倍以上（每10000人-年35对17），差异有统计学显著性。深静脉血栓（26例对13例每10000人-年）和肺栓塞（18例对8例每10000人-年）的风险也显示增加，并有统计学显著性。第一年就观察到此风险增加并持续下去。可能的话，在接受可能会导致血栓栓塞风险增加的手术前至少4-6周或长期卧床期间，应停用雌激素。3.恶性肿瘤a.子宫内膜癌有完整子宫的妇女单用雌激素与子宫内膜癌风险增加有关。 据报道单用雌激素妇女发生子宫内膜癌风险是不使用雌激素者的2-12倍，并且与使用雌激素的时间和剂量有关。大多数研究表明使用雌激素不足一年时，与使用雌激素相关的子宫内膜癌风险没有明显增加。最大风险似乎与长期用药有关；使用5-10年以上者，风险增加15-24倍，并且这种风险在停止雌激素治疗后还至少维持8-15年。尚未证明在子宫内膜癌风险方面，等价剂量的天然雌激素和合成雌激素的差异。已表明在雌激素替代治疗中增加孕激素可以降低子宫内膜增生的风险。子宫内膜增生可能是子宫内膜癌的先兆病变（见注意事项-有子宫的妇女应加用孕激素）。一组WHI研究（见临床试验）表明，平均用药5.6年后，雌激素/孕激素联合组子宫内膜癌的风险程度与安慰剂组相比未见增加。对所有联合使用雌激素/孕激素的妇女进行临床监测是十分重要的。对所有诊断不明的持续或反复的阴道异常出血的患者要用适当的诊断措施，包括有指征时进行子宫内膜活检，除外恶性的可能。b.乳腺癌在一些研究中报道，使用ERT和HRT与乳腺癌风险增加相关。WHI单用雌激素亚组研究中，经过平均7.1年的随访，CEE（每天0.625mg）与侵润性乳腺癌风险增加没有关系（RR 0.80，95% nCI 0.62-1.04）。WHI雌激素加孕激素亚组中，平均随访5.6年后，报告有侵润性乳腺癌风险增加（RR 1.24，95% nCI 1.01-1.54）；雌孕激素联合组中发现的侵润性乳腺癌比安慰剂组中发现的大，诊断时分期也较晚。雌孕激素组与安慰剂组的绝对风险分别为41对33例每10000人-年。转移病灶罕见，组间没有明显差异。其他预后因素如组织学分型，分级和激素受体状况等在组间没有明显差异。流行病学研究报告使用雌激素或雌激素加孕激素进行激素治疗几年的妇女乳腺癌风险增加。风险随使用时间而增加，并似乎在停止治疗5年后逐渐恢复到基线水平。这些研究还提示使用雌孕激素联合治疗比单独使用雌激素乳腺癌风险高，而且风险的增加更早表现出来。评价不同HRT配方的研究，无论雌激素/孕激素成份、剂量、方案和给药途径，均没有显示出乳腺癌风险的显著差异。根据流行病学研究的数据，预计从未使用过HRT的妇女，每1000名妇女有32名在50-65岁间诊断出乳腺癌。在1000名正在或近期使用单独雌激素治疗的妇女中，从50岁开始使用5年和10年，预计至65岁时诊断出的乳腺癌分别增加1.5和5。使用雌激素加孕激素联合治疗者的相应数字分别是6和19。有报告指出单用雌激素或使用雌激素加孕激素导致需要进一步评估的异常乳腺摄片增加。c.卵巢癌在一些流行病学研究中，使用单独雌激素产品，尤其是使用达10年或更长时间，与卵巢癌风险增加相关。其他流行病学研究未发现这样的相关性。WHI数据分析提示雌激素加孕激素治疗可能增加卵巢癌风险。4.痴呆妇女健康行动记忆研究（MHIMS），WHI的一项附属研究，一个人群组为4532名65-79岁妇女，随机分配到CEE加MPA（每天0.625mg/2.5mg）组或安慰剂组，第二个人群组为2947名65-79岁子宫切除妇女，随机分配到CEE（每天0.625mg）或安慰剂组，平均随访4年后，雌激素加孕激素组与安慰剂组相比，报告的可能性痴呆的相对风险为2.05（95% CI 1.21-3.48）。在单用雌激素组，平均随访5.2年后，与安慰剂相比，报告的可能性痴呆的相对风险为1.49（95% CI 0.83-2.66）。依WHIMS方案汇总两组数据后，有报道可能性痴呆总体相对风险为1.76（95% CI 1.19-2.60）。因为该研究是在65-79岁的妇女中进行的，这些结果是否适用于较年轻的绝经后妇女还不清楚（见[老年用药]）。5.妊娠期间的影响妊娠期间不应使用雌激素（见[禁忌]和[孕妇及哺乳期妇女用药]）。6.胆囊疾病已有报道，对于接受ERT/HRT的绝经后妇女需要进行外科手术治疗的胆囊疾病的风险增加2-4倍。7.视觉异常有报道使用雌激素者发生视网膜血管血栓形成，如果突然出现部分或全部视觉丧失，或出现突发性眼球突出、复视或偏头痛，应终止用药，并接受仔细检查，如果检查发现视神经乳头水肿或视网膜血管病变，应立即停止使用雌激素。B.一般注意事项1.体格检查在开始或恢复ERT/HRT前，应完整地釆集患者的病史和家族史，并进行全身体格检查和妇科检查，注意禁忌和警告，开始治疗前应除外妊娠，对接受ERT/HRT妇女，应定期进行检查，并认真评估利弊。2.体液潴留因为雌/孕激素会在一定程度上引起体液潴留，可能受这一因素影响的患者，如有心、肾功不全，如果处方雌激素，应该仔细观察。3.高甘油三酯血症已患高甘油三酯血症患者用雌激素治疗有血浆甘油三酯大幅升髙导致胰腺炎的罕见报告，故这些妇女应慎用。在雌激素或者激素替代治疗过程中，对已患高甘油三酯血症妇女要密切随访。4.肝功能不全对肝功能不全患者，雌激素/孕激素的代谢很差。5.有胆汁淤积性黄疽病史对于与既往雌激素使用相关的胆汁郁积性黄疸或与妊娠相关的胆汁郁积性黄疸病史的患者应慎用。如复发，应停止激素用药。6.有子宫的妇女应加用孕激素研究表明，在使用雌激素的周期内，添加孕激素10天或10天以上，或者每天与雌激素一起服用孕激索，与单独使用雌激素相比，子宫内膜增生的发生率降低。子宫内膜增生可能是子宫内膜癌的先兆病变。在一组WHI研究中（见[临床试验]），用雌激素/孕激素平均治疗5.2年后，与安慰剂相比，其子宫内膜癌风险并未增加。然而，比起单用雌激素治疗，雌/孕激素联合使用也可能存在风险。包括：（a）可能增加乳腺癌的风险；（b）对脂蛋白代谢的不良作用（如，降低高密度脂蛋白（HDL），升高低密度脂蛋白（LDL）和（c）葡萄糖耐量损害。7.血压升高据少量案例报道，雌激素替代治疗期间，血压明显升高可能是由于对雌激素的特异反应。在一项大规模的、随机的、安慰剂对照的临床实验中，没有发现雌激素治疗对血压的影响。使用雌激素期间，应该定期检查血压。8.其他的恶化情况雌激素/激素替代治疗会引起下述疾病的恶化，包括哮喘、癫痫、偏头痛、糖尿病、卟啉症、系统性红斑狼疮及肝血管瘤等等，有上述症状的妇女患者应慎用。HRT/ERT会加重子宫内膜异位。对于子宫切除的妇女，如果明确有子宫内膜异位残留，有报道单用雌激素替代治疗出现了恶变的病例，所以此类妇女应加用孕激素联合用药。9.低血钙症严重低血钙症的患者要慎用雌激素。10.甲状腺机能减退依赖甲状腺素替代治疗的患者可能需要加大甲状腺素的剂量，保证其游离甲状腺素的水平保持在可接受范围之内。（见［注意事项］-药品/实验室检验的相互作用）11.子宫出血有些患者可能出现异常子宫出血（见［注意事项］-警告，子宫内膜癌）。12.乳胶避孕套据报道本品会减弱乳胶避孕套的作用。应该考虑本品使乳胶或橡胶避孕套、隔膜或宫颈帽避孕效果减弱和导致失败的作用。C.实验室检验对于绝经后妇女外阴和阴道萎缩，用雌激素治疗应当根据临床反应，从最低的治疗剂量开始。D.药品/实验室检验的相互作用1．加速凝血酶原时间，部分凝血酶原激酶时间和血小板时间；增加血小板数，增加了Ⅱ因子，Ⅶ因子抗原，Ⅷ因子抗原，Ⅷ凝血因子活性，Ⅸ，Ⅹ，Ⅻ，Ⅶ-Ⅹ因子复合物，Ⅱ-Ⅶ-Ⅹ因子合物，和β-血栓球蛋白；降低了因子抗Xa抗凝血酶Ⅲ水平，降低了抗凝血酶Ⅲ活性，增加纤维蛋白原含量和活性，增加了纤溶酶原抗原和活性。2．升高的TBG导致循环中用蛋白结合碘（PBI）测定的总甲状腺激素水平升高，增加了T4（用柱状层吸或放免法）或T3（放射性免疫法）。T3树脂再摄取降低，反应了TBG的升高。游离T4和游离T3浓度不变。甲状腺素替代治疗的患者可能需要更高剂量的甲状腺激素。3．血清中其他的结合蛋白质，如皮质类固醇结合球蛋白（CBG）、性腺激素结合球蛋白（SHBG）的升高，分别导致皮质类固醇、性腺激素循环总量升高、游离激素浓度可能降低。其他血浆蛋白质（血管紧张素原/肾素底物、α-1-抗胰岛素、血浆铜蓝蛋白）可能增加。4．血浆中HDL和HDL2胆固醇浓度升高，LDL胆固醇浓度降低，甘油三脂水平升高。5．葡萄糖耐量损害。6．对甲吡酮试验的反应下降。

绝经期综合征的激素替代疗法有哪些？

编辑部荷尔蒙补充疗法（Hormone Replacement Therapy, HRT），是经常伴随着更年期一起出现的关键字，要不要接受它，也是许多更年期女性的一大抉择。 2002年美国国家卫生院公布了妇女健康促进（Women's Health Initiative, WHI）的一项研究，着重「补充荷尔蒙会增加乳癌风险」，使得全世界女性对此心生疑虑；台安医院妇产科周佳谦医师也表示，看诊时许多妇女对荷尔蒙补充疗法的疑问，就是「会不会致癌？」 我们经常以「日新月异」来形容现代科技，医疗新知也是同样的道理。在WHI发表研究结果到现在的10余年间，学界对此做了许多更进一步的研究与分析，其结果显示：荷尔蒙补充疗法如果实行得当，绝对是利大于弊，可有效改善更年期障碍、降低疾病风险；只是考量到每个人的健康状况不同，应提供个人化处方，也有绝对不建议补充荷尔蒙的族群存在。 透过台安医院妇产科周佳谦医师回答以下的5个Q&A，我们可以了解到荷尔蒙补充疗法的基本知识，还有一些医师问诊时可能考量的因素，了解这些有助于我们理解医师的考量，并且更具体地掌握自己接受荷尔蒙补充疗法的风险利弊，让我们在更年期惊涛骇浪般的变动中，也能够掌稳健康的船舵。 Q1：补充荷尔蒙的好处有哪些？ 现在越来越多共识，也越来越多研究发现，尤其是在刚好女性更年期左右的时间，停经后10年内、60岁以前，用低剂量的、天然的荷尔蒙，其实是有帮助的。短期的好处是可以减缓更年期症候群，长期的好处则是可以预防骨质疏松症。 更年期常见的问题，如热潮红、泌尿道容易感染、性行为障碍等，再来就是骨质疏松症与代谢症候群，我们协助的原则是：（1）先处理一般症状；（2）局部补充荷尔蒙，例如涂抹雌激素药膏经皮肤吸收来改善；（3）如果要吃荷尔蒙的药，以最低剂量为原则。 针对不同症状使用荷尔蒙药物的影响 热潮红： 热潮红症状能有所改善。有些人反映停药之后又有热潮红症状、甚至更严重，但透过软膏提供低剂量雌激素，再加上口服低剂量天然黄体素，到了60岁以后也可以继续使用，而且低剂量的乳癌风险是很低的。 *** 或尿道干涩： 局部涂抹荷尔蒙软膏就会有帮助。目前荷尔蒙治疗也是 *** 或尿道干涩的一线用药，可以避免荷尔蒙缺乏造成 *** 疼痛或泌尿道感染。 骨质疏松症： 目前骨质疏松症的第一线疗法不是荷尔蒙，但是60岁前或是停经后10年内使用荷尔蒙有保护骨骼的效果。如果在骨质疏松症早期想用荷尔蒙来保养，也愿意承担可能稍微增加的乳癌风险，配合定期做 *** 筛检即可。 心血管问题： 研究发现，停经后10年内、60岁前就补充低剂量且天然的荷尔蒙，相对地比较不容易有心血管问题。如果没有血栓、乳癌等风险就可以接受荷尔蒙补充疗法；如果已经有心血管疾病，就要由专业医师审慎评估。 Q2：补充荷尔蒙的方法有哪些？ 女性荷尔蒙有许多不同的种类，常见的有口服或是经皮肤吸收（如贴片、药膏），主要差别是口服雌激素必须经由肝脏代谢，经皮吸收对肝脏的负担会比较小，通常会依个人情形做选择跟搭配，如果只有 *** 干涩的问题，用局部的雌激素药膏就很足够了。 此外，如果是保有子宫的更年期女性，为了降低罹患子宫内膜癌的风险，要配合黄体素一同使用。本来每个月排卵后，卵泡变成黄体，子宫内膜渐趋稳定，没有怀孕就会崩毁形成月经，但是更年期没有排卵了，子宫内膜却还是受到 *** 而增厚、出血、继续增厚，长期异常增生就可能形成子宫内膜癌。黄体素可以抑制子宫内膜增生，因此可达到预防的作用。 荷尔蒙补充疗法的三种形式 单独使用（雌激素）： 每日服用雌激素，适用于已经手术切除子宫的更年期妇女，没有增加子宫内膜癌风险的疑虑。 复合式（雌激素＋黄体素） 连续性合并型： 每日服用雌激素、黄体素，适用于保有子宫的更年期妇女；不会 *** 子宫内膜增生，故不会有类似月经的出血。 周期性顺序型： 每日服用雌激素，周期后段的12～14天加上黄体素，黄体素会让子宫内膜剥离、抑制内膜增生，所以每个月会有类似月经的出血。 女性荷尔蒙不同剂型特点 口服： 肝脏代谢机能不佳的人要避免使用。 经皮吸收（贴片、药膏）： 因为经由皮肤吸收，不经肝脏代谢，可以减轻肝脏的负担，药效也比较快速；并能作用在局部（例如涂抹 *** 药膏即可改善 *** 干涩的问题），减少全身性的副作用。 Q3：停经年龄不同，补充剂量也有所不同？ 在40岁或45岁以前就停经，代表女性荷尔蒙分泌量提早减少，这时会担心代谢问题跟骨质疏松症也提早出现，所以如果没有乳癌风险，一般都会建议补充荷尔蒙。尤其是在40岁以前停经的话，可能会提供剂量不低的荷尔蒙（类似一般避孕药）。 如果是40岁后接近55岁停经，或是停经已达5年以上，这时担心荷尔蒙太强、浓度太高会带来血栓风险，剂量就会向下调整。 Q4：荷尔蒙补充疗法会在什么时候结束？ 国人平均停经年龄约为49岁，因为荷尔蒙补充疗法很容易让人不知道卵巢真正失去功能的时间，建议使用到50岁左右即可停止。 Q5：哪些人不适合荷尔蒙补充疗法？ 有子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢肿瘤、巧克力囊肿等，到底可不可以吃荷尔蒙？其实这些病灶对于荷尔蒙都有反应，停经后这些病灶就会缩小；相对地，如果有较大的子宫肌瘤或 *** 纤维囊肿、子宫内膜增生，基本上不建议补充荷尔蒙。 如果有热潮红等更年期不适症状，不妨先调整饮食、培养运动习惯，或是补充植物性荷尔蒙。若是选择使用荷尔蒙药物来改善更年期不适，之后也要持续追踪病灶情形。 应注意荷尔蒙补充疗法有几种「绝对禁忌症」：如果有血栓风险（例如有抽菸习惯）、正在急性期（有足部静脉栓塞等症状），或是患有乳癌、子宫内膜癌、急性肝炎、慢性肝病等病症，都不建议接受荷尔蒙补充疗法。 因为更年期本来就是一个很自然的过程，如果透过饮食、运动就能控制更年期症状，我觉得不想用药也没有关系，如果有健康上的疑虑，可以配合定期健康检查。 咨询专家 台安医院妇产科 周佳谦医师 学经历 台大医院妇产部总医师 台大医院妇产部生殖内分泌科研修医师 台大医院妇产部兼任主治医师 台安医院妇产部主治医师 台湾妇产科医学会专科医师 卫福部协助人工生殖合格施术医师 日本妇产科医学会2015年国际研讨会大会讲者 日本妇产科医学会2015年国际研讨会IS．good poster受赏者

妈妈46岁了!她点滴出血一个星期了,而且阴道有灼烧感,好急!谢谢了!!

绝经期综合征主要是因为卵巢功能衰退，雌激素减少引起，激素替代疗法（HRT） 是为解决这一问题而取的临床医疗措施，在有适应证（需要用），而无禁忌证（可以用）的情况下应用，科学、合理、规范的用药并定期监测，HRT 的有益作用将超过其潜在的害处。

（1）HRT 临床应用指南

HRT 已在半个世纪的国内外临床应用中获得较大进步。近年来，国际上大规模随机对照的临床研究，从循证医学方面提出了一些结论性意见，丰富了人们对HRT 的认识。2003 年中华医学会妇产科分会绝经学组对围绝经期和绝经后妇女提出以下原则性建议。

①对HRT 的共识。HRT 是针对与绝经相关健康问题的必要医疗措施。绝经及相关症状（如血管舒缩症状、泌尿生殖道萎缩症状、神经精神症状等），是应用HRT 的首要适应证。应用HRT 是预防绝经后骨质疏松的有效方法。HRT 不应该用于心血管疾病的一级和二级预防。

对于有完整子宫的妇女，在应用雌激素时，应同时应用适量的孕激素以保护子宫内膜；对于已切除子宫的妇女，则不必加用孕激素。

应用HRT 时，应在综合考虑治疗目的和风险的前提下，用最低有效剂量。

在出现绝经及相关症状后，即可应用HRT，根据激素异常的情况选择HRT 方案。

当前的研究表明，应用HRT ＜ 4 年相对安全，风险较低；应用HRT ＞ 4 年，相关风险可能增加。应用HRT 应至少于每年进行1 次个体化评估后，决定是否继续或长期应用；有绝经症状的可用短疗程，对骨质疏松问题需要长疗程，应根据评估情况决定疗程的长短。

出现绝经相关症状并存在其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制并发疾病的同时应用HRT。

应用HRT 时，应对妇女进行个体化的风险/ 受益评估，并告知在应用过程中应进行年度监控。

性激素补充疗法需要遵循循证医学的方法，不断完善、修订应用方案。

②适应证。绝经相关症状；泌尿生殖道萎缩的问题；低骨量及绝经后骨质疏松症。

③开始应用时机。在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用。

④禁忌证。下列情况时禁用：已知或怀疑妊娠；原因不明的阴道出血或子宫内膜增生；已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤；6 个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；严重肝肾功能障碍；血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮；与孕激素相关的脑膜瘤。

⑤慎用情况。伴有下列疾病时慎用：子宫肌瘤；子宫内膜异位症；尚未控制的糖尿病及严重高血压；有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向；胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症；乳腺良性疾病；乳腺癌家族史。

⑥应用流程。应用HRT 前评估：评估是否有应用HRT 的适应证；是否有应用HRT 的禁忌证；是否存在慎用情况。

评估项目：病史；检查为常规妇科检查，其余检查项目可根据需要选择，其中乳腺和子宫内膜厚度应为必查项目。

权衡利弊：应用HRT 的必要性。年龄；卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）；应用HRT 前的评估结果。

结果判断：无适应证或存在禁忌证时，不应用HRT；有适应证同时合并其他疾病时，在排除禁忌证后，可于控制其他疾病的同时，应用HRT；有适应证，无禁忌证时，建议应用HRT；症状的发生可能与绝经有关，也可能与绝经无关，难以即刻辨明，并且无禁忌证时，可行短期试验性应用。患者知情同意。

个体化用药方案：考虑因素有是否有子宫；年龄；卵巢功能衰退情况（绝经过渡期、绝经早期或绝经晚期）；风险因素。根据每个妇女的不同情况，制定个体化用药方案。序贯方案中，孕激素应用时间达到10 ～ 14 天。

应用HRT 过程中的监测及注意事项：监测目的为判断应用目的是否达到；个体风险/ 受益比是否发生改变；评价是否需要继续应用HRT 或调整方案。根据妇女的具体情况，确定监测的指标和频度。

注意事项：为预防血栓形成，因疾病或手术需要长期卧床者酌情停用。

（2）药物种类和制剂

①雌激素。种类有天然甾体类雌激素制剂如雌二醇、戊酸雌二醇、结合雌激素、雌三醇、雌酮；部分合成雌激素如炔雌醇、炔雌醇三甲醚；合成雌激素如尼尔雌醇。

口服制剂有：结合雌激素（CE），为从孕马尿中提取出来的天然雌激素，成分有雌酮、马烯雌酮、17α - 雌二醇、17β - 雌二醇等10 余种。每片0.3mg 或0.625mg，每日1 次。戊酸雌二醇（E2V，商品名补佳乐），每片1mg，1 ～ 2mg，每日1 次，每月连用21 天，停7 天。尼尔雌醇（CEE），每2 周1 ～ 2mg 或每月5mg。

经皮肤给药：雌二醇，含天然雌二醇0.6mg/g，2.5g，每日1 次，涂抹于皮肤。雌二醇，含17β - 雌二醇，每天释放50μg，每周1 次，每次1 片。

皮下埋植剂：雌二醇25 ～ 50μg，可维持5 ～ 12 个月。

阴道给药：结合雌激素（倍美力）软膏，含雌激素0.625mg/g，0.5 ～ 2g，每日1 次。

②孕激素。对抗雌激素促进子宫内膜生长的作用。有以下3 类：

19- 去甲基睾酮衍生物：如炔诺酮，具有一定的雄激素活性；17- 羟孕酮衍生物，如甲羟孕酮，有弱的雄激素活性；天然孕酮，如微粉化。我国最常用制剂为甲羟孕酮。

③雌、孕、雄激素复方药物。替勃龙，含7- 甲基异炔诺酮每片2.5mg，每日1.25 ～ 2.5mg。

口服后进入体内的分解产物具有孕激素、雄激素和弱的雌激素活性，不刺激子宫内膜增生，是欧洲最常用的HRT 药物。

（3）用药途径

有经肠道和非肠道两种，各有优缺点，可依据病情及患者意愿选用。

口服用药：是首选途径。用法简便，价格相对便宜，有肝脏首过效应，血脂改善明显，有利于保护心血管。大剂量用药增加肝脏负担，影响凝血系统。

阴道给药：可减轻肝脏负担，用药剂量小，阴道黏膜容易吸收，治疗老年性阴道炎、尿道炎为首选途径。

皮肤给药：避免肝脏首过效应，减轻肝脏负担，使用方便，用药剂量小，对不能耐受口服用药的患者提供了安全途径。缺点是个体差异大，不易精确控制每天释放量。皮下埋植有效期长，但也存在以上缺点。

（4）常用方案

①连续序贯法。以28 天为一个疗程周期，雌激素不间断应用，孕激素于周期第15 ～ 28 天应用。周期之间不间断。本方案适用于绝经3 ～ 5 年内的妇女。

②周期序贯法。以28 天为一个治疗周期，第1 ～ 21 天每天给予雌激素，第11 ～ 21 天内给予孕激素，第22 ～ 28 天停药。孕激素用药结束后，可发生撤药性出血。本方案适用于围绝经期及卵巢早衰的妇女。

③连续联合治疗。雌激素和孕激素均每天给予，发生撤药性出血的概率低。

适用于绝经多年的妇女。

④单一雌激素治疗。适用于子宫切除术后或先天性无子宫的卵巢功能低下妇女。

⑤单一孕激素治疗。适用于绝经过渡期或绝经后围绝经期症状严重且有雌激素禁忌证的妇女。

⑥加用雄激素治疗。HRT 中加入少量雄激素，可以起到改善情绪和的作用。

（5）HRT 的最佳剂量

为临床效应的最低有效量，治疗达到的目标应为：能达到治疗目的，并阻止子宫内膜增生，血中E2 含量为绝经前卵泡早期水平（40 ～ 50pg/ml），E2/E1 ＞ 1。

（6）用药时间

①短期用药。持续HRT5 年以内，称为短期用药。HRT 短期用药的主要目的是缓解围绝经期症状，通常1 个月内起效，4 个月达到稳定缓解。

②长期用药。用于防治骨质疏松，至少持续3 ～ 5 年以上。

（7）副作用及危险性

①子宫出血。用药期间的异常出血，多为突破性出血，应了解有无服药错误，B 型超声检查内膜，必要时做诊刮排除子宫内膜病变。

②性激素副作用。雌激素剂量过大时可引起乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等，酌情减量可减少其副作用。

③孕激素的副作用。包括抑郁、易怒、乳房痛和水肿，极少数患者甚至不耐受孕激素。改变孕激素种类可能减少其副作用。少数妇女接受HRT 后，可因为水钠潴留造成短期内体重增加明显。

④子宫内膜癌。长期单独应用雌激素使子宫内膜癌和子宫内膜增生的危险增加6 ～ 12 倍。雌激素替代治疗时，有子宫的妇女，必须加用孕激素，可以阻止子宫内膜单纯性和复杂性增生，内膜癌的相对危险性降至0.2 ～ 0.4。

⑤乳腺癌。美国国立卫生研究院的“妇女健康倡议研究（WHI）”

大型随机对照试验结果显示对有子宫的妇女随机给予雌孕激素联合治疗，平均随访5.2 年，浸润性乳腺癌的相对风险增加26%。

围绝经期综合征处理原则

你妈妈开始步入更年期了。

更年期是一个漫长的过程，月经从正常变为不正常，有时多有时少，周期也会延慢，以至月经完全停止。同时，由于卵巢已完成了历史使命而逐步失去生物活性，雌性激素分泌就减少了，致使阴道的分泌物和上皮细胞减少，就会出现“阴道有灼烧感”和一系列的症状（如烦躁、易怒、失眠、潮热、腰酸等）。

如果难于适应，可考虑用激素代替疗法“HRT”（尼尔雌醇+醋酸甲羟孕酮）给你妈妈一个良好的过度。

需要时可以Hi我。

结合雌激素乳膏的注意事项

答案：1．一般治疗：心理治疗非常有必要。帮助围绝经期妇女及家属正确认识和对待这一特殊时期，学习保健知识，使其保持乐观情绪，以平和的心态去面对。提倡其走出家门，结交朋友，热心于社会活动，以获得家属和社会的关心、理解、安慰和帮助，以便顺利渡过这一非常时期。另外，要定期进行妇科健康检查，做到有病早治，无病早防。围绝经期综合征必要时可用谷维素，有助于调节自主神经功能；或选用适量的镇静药以助睡眠。坚持体育锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富食物，并补充钙剂。

2．激素替代治疗(HRT)

(1)适应证：主要包括因雌激素缺乏所致的老年性阴道炎、泌尿道感染、潮红潮热及精神症状，也能预防存在高危因素的心血管疾病、骨质疏松等。

(2)禁忌证：妊娠，严重肝病，胆汁淤积性疾病，血栓栓塞性疾病，原因不明的子宫出血及激素依赖性肿瘤（乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤、脑膜瘤）。

(3)药物治疗激素替代治疗是有效改善症状、提高生活质量的方法，但应在医生的指导和严密监控下使用。

3．其他药物治疗：如钙剂、维生素D、降钙素、双磷酸盐类等用于骨质疏松。

A.警告1.一般警告雌激素替代治疗（ERT）和激素替代治疗（HRT）与某些癌症和心血管疾病风险增加相关。如果在有完整子宫的妇女中使用非对抗的雌激素，与子宫内膜癌风险增加有关。ERT或HRT不应或继续用于预防心血管疾病或痴呆。必须经常认真权衡ERT和HRT的利弊。包括考虑治疗继续时可能出现的风险。雌激素单独使用或与孕激素联合使用，需在权衡妇女个体治疗目标和风险的情况下，使用最低有效剂量和最短疗程。结合雌激素软膏使用后可发生全身吸收。因此，应该注意与口服结合马雌激素治疗有关的警告、注意事项和不良反应。2.心血管风险雌激素替代治疗（ERT）与中风和深静脉血栓风险（DVT）的增加相关。激素替代治疗（HRT）与心肌梗塞（MI）、中风、静脉血栓形成和肺栓塞(PE）的风险增加相关。应密切观察有血栓疾病风险的患者。a.中风在WHI的单用雌激素研究亚组中，报告单用雌激素妇女与安慰剂组相比，中风风险增加有统计学显著性（每10000人-年45例对33例）。在第一年里就可观察到风险增加并持续下去。在WHI雌激素/孕激素亚组中，报告使用雌激素/孕酮妇女与安慰剂组相比，中风风险增加有统计学显著性（31例对24每10000人-年）。第一年后就可观察到风险增加并持续下去。b.冠心病在WHI单用雌激素亚组研究中，单用雌激素妇女与安慰剂组相比，未报告总体上对冠心病（CHD）（定义为非致死性心肌梗塞、无症状心肌梗塞或因CHD死亡）的影响。在WHI雌激素加孕激素亚组研究中，接受雌激素/孕激素联合治疗妇女与接受安慰剂妇女比较，未报告冠心病（CHD）的风险有统计学意义的显著增加（分别为每10000人-年39对33例）。在第一年显示相对风险增加，第2至5年报道相对风险有降低的趋势。在确诊为心脏病的绝经后妇女（n=2，763，平均年龄66.7岁）中进行的一项二级预防心血管疾病的对照临床试验（心脏和雌/孕激素治疗研究：HERS研究），并未证明口服结合马雌激素加醋酸甲羟孕酮联合用药对心血管有益。平均随访4.1年，口服结合马雌激素加醋酸甲羟孕酮未能降低绝经后冠心病妇女的冠心病的总发生率。在第一年，激素治疗组相对于安慰剂组发生CHD的增加，但随后几年并未出现此现象。c.静脉血栓栓塞WHI单用雌激素研究中，据报道使用结合马雌激素的妇女静脉血栓栓塞（深静脉血栓[DVT]和肺栓塞[PE]）风险增加（每10000人-年30对22），虽然只有深静脉血栓风险增加具有统计学显著性（每10000人-年23对15）。在前两年就观察到VTE风险的增加。在WHI雌激素加孕激素亚组研究中（见临床试验），报告使用雌激素/孕酮妇女中，静脉血栓栓塞的发生率为安慰剂妇女2倍以上（每10000人-年35对17），差异有统计学显著性。深静脉血栓（26例对13例每10000人-年）和肺栓塞（18例对8例每10000人-年）的风险也显示增加，并有统计学显著性。第一年就观察到此风险增加并持续下去。可能的话，在接受可能会导致血栓栓塞风险增加的手术前至少4-6周或长期卧床期间，应停用雌激素。3.恶性肿瘤a.子宫内膜癌有完整子宫的妇女单用雌激素与子宫内膜癌风险增加有关。 据报道单用雌激素妇女发生子宫内膜癌风险是不使用雌激素者的2-12倍，并且与使用雌激素的时间和剂量有关。大多数研究表明使用雌激素不足一年时，与使用雌激素相关的子宫内膜癌风险没有明显增加。最大风险似乎与长期用药有关；使用5-10年以上者，风险增加15-24倍，并且这种风险在停止雌激素治疗后还至少维持8-15年。尚未证明在子宫内膜癌风险方面，等价剂量的天然雌激素和合成雌激素的差异。已表明在雌激素替代治疗中增加孕激素可以降低子宫内膜增生的风险。子宫内膜增生可能是子宫内膜癌的先兆病变（见注意事项-有子宫的妇女应加用孕激素）。一组WHI研究（见临床试验）表明，平均用药5.6年后，雌激素/孕激素联合组子宫内膜癌的风险程度与安慰剂组相比未见增加。对所有联合使用雌激素/孕激素的妇女进行临床监测是十分重要的。对所有诊断不明的持续或反复的阴道异常出血的患者要用适当的诊断措施，包括有指征时进行子宫内膜活检，除外恶性的可能。b.乳腺癌在一些研究中报道，使用ERT和HRT与乳腺癌风险增加相关。WHI单用雌激素亚组研究中，经过平均7.1年的随访，CEE（每天0.625mg）与侵润性乳腺癌风险增加没有关系（RR 0.80，95% nCI 0.62-1.04）。WHI雌激素加孕激素亚组中，平均随访5.6年后，报告有侵润性乳腺癌风险增加（RR 1.24，95% nCI 1.01-1.54）；雌孕激素联合组中发现的侵润性乳腺癌比安慰剂组中发现的大，诊断时分期也较晚。雌孕激素组与安慰剂组的绝对风险分别为41对33例每10000人-年。转移病灶罕见，组间没有明显差异。其他预后因素如组织学分型，分级和激素受体状况等在组间没有明显差异。流行病学研究报告使用雌激素或雌激素加孕激素进行激素治疗几年的妇女乳腺癌风险增加。风险随使用时间而增加，并似乎在停止治疗5年后逐渐恢复到基线水平。这些研究还提示使用雌孕激素联合治疗比单独使用雌激素乳腺癌风险高，而且风险的增加更早表现出来。评价不同HRT配方的研究，无论雌激素/孕激素成份、剂量、方案和给药途径，均没有显示出乳腺癌风险的显著差异。根据流行病学研究的数据，预计从未使用过HRT的妇女，每1000名妇女有32名在50-65岁间诊断出乳腺癌。在1000名正在或近期使用单独雌激素治疗的妇女中，从50岁开始使用5年和10年，预计至65岁时诊断出的乳腺癌分别增加1.5和5。使用雌激素加孕激素联合治疗者的相应数字分别是6和19。有报告指出单用雌激素或使用雌激素加孕激素导致需要进一步评估的异常乳腺摄片增加。c.卵巢癌在一些流行病学研究中，使用单独雌激素产品，尤其是使用达10年或更长时间，与卵巢癌风险增加相关。其他流行病学研究未发现这样的相关性。WHI数据分析提示雌激素加孕激素治疗可能增加卵巢癌风险。4.痴呆妇女健康行动记忆研究（MHIMS），WHI的一项附属研究，一个人群组为4532名65-79岁妇女，随机分配到CEE加MPA（每天0.625mg/2.5mg）组或安慰剂组，第二个人群组为2947名65-79岁子宫切除妇女，随机分配到CEE（每天0.625mg）或安慰剂组，平均随访4年后，雌激素加孕激素组与安慰剂组相比，报告的可能性痴呆的相对风险为2.05（95% CI 1.21-3.48）。在单用雌激素组，平均随访5.2年后，与安慰剂相比，报告的可能性痴呆的相对风险为1.49（95% CI 0.83-2.66）。依WHIMS方案汇总两组数据后，有报道可能性痴呆总体相对风险为1.76（95% CI 1.19-2.60）。因为该研究是在65-79岁的妇女中进行的，这些结果是否适用于较年轻的绝经后妇女还不清楚（见[老年用药]）。5.妊娠期间的影响妊娠期间不应使用雌激素（见[禁忌]和[孕妇及哺乳期妇女用药]）。6.胆囊疾病已有报道，对于接受ERT/HRT的绝经后妇女需要进行外科手术治疗的胆囊疾病的风险增加2-4倍。7.视觉异常有报道使用雌激素者发生视网膜血管血栓形成，如果突然出现部分或全部视觉丧失，或出现突发性眼球突出、复视或偏头痛，应终止用药，并接受仔细检查，如果检查发现视神经乳头水肿或视网膜血管病变，应立即停止使用雌激素。B.一般注意事项1.体格检查在开始或恢复ERT/HRT前，应完整地釆集患者的病史和家族史，并进行全身体格检查和妇科检查，注意禁忌和警告，开始治疗前应除外妊娠，对接受ERT/HRT妇女，应定期进行检查，并认真评估利弊。2.体液潴留因为雌/孕激素会在一定程度上引起体液潴留，可能受这一因素影响的患者，如有心、肾功不全，如果处方雌激素，应该仔细观察。3.高甘油三酯血症已患高甘油三酯血症患者用雌激素治疗有血浆甘油三酯大幅升髙导致胰腺炎的罕见报告，故这些妇女应慎用。在雌激素或者激素替代治疗过程中，对已患高甘油三酯血症妇女要密切随访。4.肝功能不全对肝功能不全患者，雌激素/孕激素的代谢很差。5.有胆汁淤积性黄疽病史对于与既往雌激素使用相关的胆汁郁积性黄疸或与妊娠相关的胆汁郁积性黄疸病史的患者应慎用。如复发，应停止激素用药。6.有子宫的妇女应加用孕激素研究表明，在使用雌激素的周期内，添加孕激素10天或10天以上，或者每天与雌激素一起服用孕激索，与单独使用雌激素相比，子宫内膜增生的发生率降低。子宫内膜增生可能是子宫内膜癌的先兆病变。在一组WHI研究中（见[临床试验]），用雌激素/孕激素平均治疗5.2年后，与安慰剂相比，其子宫内膜癌风险并未增加。然而，比起单用雌激素治疗，雌/孕激素联合使用也可能存在风险。包括：（a）可能增加乳腺癌的风险；（b）对脂蛋白代谢的不良作用（如，降低高密度脂蛋白（HDL），升高低密度脂蛋白（LDL）和（c）葡萄糖耐量损害。7.血压升高据少量案例报道，雌激素替代治疗期间，血压明显升高可能是由于对雌激素的特异反应。在一项大规模的、随机的、安慰剂对照的临床实验中，没有发现雌激素治疗对血压的影响。使用雌激素期间，应该定期检查血压。8.其他的恶化情况雌激素/激素替代治疗会引起下述疾病的恶化，包括哮喘、癫痫、偏头痛、糖尿病、卟啉症、系统性红斑狼疮及肝血管瘤等等，有上述症状的妇女患者应慎用。HRT/ERT会加重子宫内膜异位。对于子宫切除的妇女，如果明确有子宫内膜异位残留，有报道单用雌激素替代治疗出现了恶变的病例，所以此类妇女应加用孕激素联合用药。9.低血钙症严重低血钙症的患者要慎用雌激素。10.甲状腺机能减退依赖甲状腺素替代治疗的患者可能需要加大甲状腺素的剂量，保证其游离甲状腺素的水平保持在可接受范围之内。（见［注意事项］-药品/实验室检验的相互作用）11.子宫出血有些患者可能出现异常子宫出血（见［注意事项］-警告，子宫内膜癌）。12.乳胶避孕套据报道本品会减弱乳胶避孕套的作用。应该考虑本品使乳胶或橡胶避孕套、隔膜或宫颈帽避孕效果减弱和导致失败的作用。C.实验室检验对于绝经后妇女外阴和阴道萎缩，用雌激素治疗应当根据临床反应，从最低的治疗剂量开始。D.药品/实验室检验的相互作用1．加速凝血酶原时间，部分凝血酶原激酶时间和血小板时间；增加血小板数，增加了Ⅱ因子，Ⅶ因子抗原，Ⅷ因子抗原，Ⅷ凝血因子活性，Ⅸ，Ⅹ，Ⅻ，Ⅶ-Ⅹ因子复合物，Ⅱ-Ⅶ-Ⅹ因子合物，和β-血栓球蛋白；降低了因子抗Xa抗凝血酶Ⅲ水平，降低了抗凝血酶Ⅲ活性，增加纤维蛋白原含量和活性，增加了纤溶酶原抗原和活性。2．升高的TBG导致循环中用蛋白结合碘（PBI）测定的总甲状腺激素水平升高，增加了T4（用柱状层吸或放免法）或T3（放射性免疫法）。T3树脂再摄取降低，反应了TBG的升高。游离T4和游离T3浓度不变。甲状腺素替代治疗的患者可能需要更高剂量的甲状腺激素。3．血清中其他的结合蛋白质，如皮质类固醇结合球蛋白（CBG）、性腺激素结合球蛋白（SHBG）的升高，分别导致皮质类固醇、性腺激素循环总量升高、游离激素浓度可能降低。其他血浆蛋白质（血管紧张素原/肾素底物、α-1-抗胰岛素、血浆铜蓝蛋白）可能增加。4．血浆中HDL和HDL2胆固醇浓度升高，LDL胆固醇浓度降低，甘油三脂水平升高。5．葡萄糖耐量损害。6．对甲吡酮试验的反应下降。